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[硕士论文] 华通
麻醉学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  桡动脉穿刺置管术可以进行连续、精准的血压监测,目前已经成为围手术期监护的重要技术之一。本研究主要探究在桡动脉穿刺置管术中,患者因素对首针穿刺置管失败的影响,筛选出危险因素,并建立效能较高的预测模型以便于临床操作前评估,同时指导临床教学工作和超声辅助桡动脉穿刺置管操作。
  方法:
  选择239例行桡动脉穿刺置管术患者,根据首针穿刺置管情况分为:(1)桡动脉首针穿刺置管成功组(n=171);(2)桡动脉首针穿刺置管失败组(n=68)。选择本院2017年3月至2017年9月行桡动脉穿刺置管的成年患者,ASAⅠ~Ⅲ级,收集患者、操作者和操作设施等相关信息,记录桡动脉穿刺置管操作情况。采用统计方法分析筛选桡动脉首针穿刺置管失败的患者危险因素,并建立预测模型。
  结果:
  实验纳入病例数为239例,首针穿刺置管成功组有171例,首针穿刺置管失败组有68例,首针穿刺置管成功率为71.5%。所有的失败组患者均在超声引导下穿刺成功。首针穿刺置管成功组与首针穿刺置管失败组相比,将单因素分析时P值小于0.2作为界值,纳入到Logistic回归分析中的危险因数有:年龄大于70岁的患者、术前低血压患者、血管解剖异常、肥胖患者、高脂血症、冠心病、以及心律失常。而性别、BMI过轻、正常和过重、高血压、糖尿病、吸烟、外周血管疾病、肾功能不全之间无统计学意义。
  对上述危险因素再次进行Logistic多元回归分析,发现年龄大于70岁(P<0.05)、术前低血压(P<0.05)、血管解剖异常(P<0.05)、冠心病(P<0.05)是桡动脉首针穿刺置管失败的独立危险因素。
  建立的预测模型分别为:预测模型—即危险数量模型和预测模型二即危险因素多元回归预测模型。预测模型二公式为:Logit(P)=0.819*年龄大于70岁(年龄大于70岁=1,年龄≤70岁=0)+1.566*术前低血压(低血压=1,非低血压=0)+1.659*血管解剖异常(异常=1,正常=0)+1.469*冠心病(冠心病=1,正常=0)-1.693。两个模型的ROC曲线下面积分别为0.660和0.728。
  结论:
  经过多因素筛选和分析,我们得出了影响桡动脉首针穿刺置管失败的危险因素是:年龄大于70岁、术前低血压、血管解剖异常和冠心病。同时,多元回归预测模型适合作为临床医生穿刺置管前的危险评估工具。
[博士论文] 夏天一
临床药学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:随着以他克莫司为基础的肾移植术后免疫治疗方案应用愈发深入与广泛,他克莫司在长期应用过程中的肾毒性作用日益凸显。传统、保守的他克莫司基础免疫治疗方案使得其急性与慢性肾脏损伤发生率超过90%,造成移植肾功能以4%/年的速度下降,诱发一系列并发不良反应,增加肾移植患者二次肾脏替代治疗的风险,威胁肾移植患者的长期生存质量与生命安全。
  早期鉴别他克莫司肾毒性并进行有效干预是临床应用中减低他克莫司急性和慢性肾损伤的必要手段。他克莫司药代动力学/药效动力学过程呈现显著的个体差异,导致药物暴露量与毒性效应关系难以简单推断。临床实践多综合考虑药物浓度监测结果、肾功能生化指标与病理切片对他克莫司肾毒性进行非特异性鉴别,进而采取减药、换药或撤药的方式加以干预。然而上述诊断标准的非特异性/亚灵敏性/损伤性特点使得临床终点判断多处于他克莫司肾毒性效应的“既发阶段”,长期、反复的毒性效应过程造成了移植肾的不可逆损伤。
  探究他克莫司肾毒性的替代临床效应终点是实现早期、有效干预的重要方法,灵敏、特异的生物标志物是近年来被认可的临床效应终点判断指标。代谢组学技术,因其高通量、高灵敏度的特点,成为了生物标志物发掘的有力手段;其中氨基酸类物质与肾脏结构、功能关系紧密,是肾毒性亚临床病理变化指征的关键切入点。通过归纳前人研究,建立关键氨基酸代谢途径与信息节点的靶向分析方法,可以进一步实现氨基酸生物标志物的有效识别与准确判断。
  将基于氨基酸靶向代谢组学发掘的生物标志物与有效临床(药物、环境、人口)信息结合起来,运用生物信息学中数据提取、分析、判别与整合手段,可以建立针对不同患者的,大数据背景下的,多层次、多角度的个体化生物标志物体系模型,进而实现他克莫司肾毒性“高危人群”有效识别与早期临床干预。
  黄葵胶囊是由黄蜀葵花乙醇提取物制备而得的中药制剂,在免疫性肾脏病治疗中应用广泛。前期研究已经证实其具有改善蛋白尿、钠潴留,调节血糖、血脂,缓解炎症和免疫反应等药理活性。据此,本研究推测,黄葵胶囊可能影响他克莫司药效,对其毒性效应发挥缓解作用。前期关注黄葵胶囊与他克莫司合用的研究甚少,黄葵胶囊在肾移植后的临床应用较为局限。
  目的:
  探究他克莫司肾毒性临床背景下的危险因素;建立完善的血浆氨基酸靶向代谢组学分析方法(分析前阶段/分析阶段);构建整合临床危险因素和关键氨基酸的生物标志物体系模型并绘制列线图以实现数据可视化;探究黄葵胶囊与他克莫司合用时黄葵胶囊对他克莫司毒性效应的影响,提出优化的临床干预方案。
  方法:
  第一部分:展开系统综述与Meta分析,识别肾移植术后钙调神经蛋白抑制剂(CNI,包括他克莫司和环孢素)肾毒性临床背景下的危险因素。通过电子数据库检索辅助人工核对,对相关回顾性研究文献进行评价。数据分析使用Cochrane推荐的Review Manager5.2软件操作完成,运用I2检验和Q检验评估结论显著性与异质性。CNI肾毒性以生化指标、病理切片和药物浓度等常用临床终点效应事件为首要结局;移植肾功能恢复延迟为次要结局。
  第二部分:建立基于超高效液相色谱-三重四级杆串联质谱的血浆23种氨基酸靶向分析方法。色谱柱选用Agilent Zorbax SB-C18色谱柱(3.0mm×150mm,5μm),通过在流动相中添加离子对试剂(七氟丁酸),实现多种氨基酸有效的色谱保留与分离。质谱检测在正离子多重反应监测模式下完成。
  第三部分:招募25名健康志愿者进行上臂静脉采血,按顺序分装至EDTA-2K、EDTA-3K、促凝、肝素和枸橼酸采血管中至规定刻度,并于采血管中保存6、12、24h后检测。运用第二部分建立的氨基酸含量测定方法对不同采血管中血清/血浆的氨基酸含量进行分析。使用重复测量方差分析结合球形检验进行不同保存时间的氨基酸含量测定结果比较。运用Student's t检验分析不同采血管中氨基酸含量测定结果,同时使用Bland-Altman一致性检验和Passing-Bablok回归分析探讨采血管间含量测定差异规律。
  第四部分:设计回顾性研究,收集122份发生/不发生他克莫司肾毒性的肾移植患者血浆样本,和与上述患者年龄、性别匹配的健康志愿者血浆样本一同纳入“预验证集”,进一步随机选取42份发生/不发生他克莫司肾毒性的肾移植患者血浆样本纳入“验证集”。运用第二部分建立的氨基酸靶向代谢组学分析方法,参照第三部分推荐操作完成样本采集与氨基酸分析。通过模式识别的计算机学习算法筛选氨基酸生物标志物,并同第一部分研究中指征的危险因素整合,构建生物标志物体系模型,绘制列线图以辅助实现良好的临床应用。
  第五部分:构建大鼠他克莫司肾毒性模型,将模型分为空白对照、他克莫司肾毒性和他克莫司与黄葵胶囊联合使用三组。收集模型不同阶段的大鼠血液与组织样本,进行相应的肾功能生化指标、组织病理和药物浓度分析。表征不同采样时间下氨基酸生物标志物变化,初步验证第四部分研究结论,指征氨基酸生物标志物在肾脏毒性状态下的变化规律,和与常规肾脏功能指标相比的灵敏度与特异性;探究黄葵胶囊与他克莫司合用时,对他克莫司肾毒性效应的影响和其作用机制。
  结果:
  第一部分:研究纳入了12篇回顾性研究中共计2849例样本进行分析。供体年龄(OR,1.01;95%CI,1.01-1.03;p=0.02),受体移植时动脉硬化(OR,1.44;95%CI,1.04-1.99;p=0.03)与受体CYP3A5*3/*3基因型(OR,2.80;95%CI,2.63-2.98;p=0.00)是具有统计学意义的CNI肾毒性危险因素。亚组分析与敏感性分析表明,供体年龄在亚裔和高加索人种中不存在异质性。
  第二部分:待测氨基酸在既定的考察范围内均呈现良好的线性关系。日内/日间精精密度、稳定性、累积效应和真实样本再分析结果满足《FDA生物样本分析方法指导原则》(2013版)和《中国药典》(2015版)的相关要求。该方法能够用于有效的健康志愿者和肾移植患者的血浆样本氨基酸分析。
  第三部分:肝素(其次是EDTA-3K)采血管氨基酸含量测定结果随存放时间变化较小。用于氨基酸检测的血浆样本在采血管中的存放时间推荐不超过6h。同肝素采血管氨基酸含量测定结果相比,枸橼酸采血管测定结果偏低而抗凝采血管测定结果偏高;EDTA和肝素血浆氨基酸含量测定结果差异具有统计学意义。在超高效液相色谱-三重四级杆串联质谱检测条件下,EDTA-3K和肝素血浆氨基酸含量测定结果一致性良好。
  第四部分:胱氨酸、甲硫氨酸、异亮氨酸、对称二甲基精氨酸、色氨酸、犬尿氨酸为有效的他克莫司肾毒性生物标志物。上述氨基酸参与了“精氨酸代谢”、“甲基化过程”、“色氨酸代谢”和“支链氨基酸代谢”等关键生化途径。将上述氨基酸生物标志物与第一部分发掘的危险因素整合为生物标志物体系模型,该模型在“预验证集”和“验证集”中得到受试者工作曲线的曲线下面积均>0.8。
  第五部分:动物模型结果显示,黄葵胶囊和他克莫司合用能够有效降低并延缓他克莫司肾毒性的氧化应激效应。其分子机制为降低肾间质纤维化程度、改变肾小管表型与肾小管扩张状态、降低肾间质炎症细胞浸润,但是不影响他克莫司血药浓度。氨基酸生物标志物能够在他克莫司肾毒性早期产生灵敏变化,以对称二甲基精氨酸为代表的生物标志物,其波动值较常规肾功能指标血肌酐和尿素氮更加显著。
  结论:
  供体年龄、受体移植时动脉硬化与受体CYP3A5*3/*3基因型是具有统计学意义的钙调神经蛋白抑制剂肾毒性危险因素,可以作为有效协变量,纳入他克莫司肾毒性生物标志物体系模型。本研究中建立的氨基酸靶向代谢组学分析方法能够对血浆中23种氨基酸进行准确、快速检测;通过控制样本从采集到检测过程中的两个重要变量,采血管类型和采血管中的样本保存时间,能够有效减少测定结果误差。本课题开展回顾性临床研究筛选并验证的基于氨基酸靶向代谢组学的生物标志物体系模型灵敏度高,并在动物模型中得到了初步验证。黄葵胶囊与他克莫司合用可以有效降低他克莫司所致的肾脏损伤,具有广阔的临床应用前景。
[硕士论文] 谢创波
麻醉学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:本文从以下两部分进行了阐述:
  第一部分:不同背景剂量对结直肠手术术后地佐辛复合氟比洛芬酯患者自控静脉镇痛效果的影响
  目的:观察不同背景剂量对结直肠手术术后地佐辛复合氟比洛芬酯患者自控静脉镇痛(Patient-Controlled Intravenous Analgesia,PCIA)效果的影响,探索更为优化的给药模式。
  方法:纳入择期行结直肠手术患者87例,男51例,女36例,年龄18~65周岁,ASAⅠ或Ⅱ级。术后给予PCIA,药物配方均为地佐辛0.6mg/kg+氟比洛芬酯3mg/kg+生理盐水配至120ml。随机分为3组:常规背景剂量组(CB组)、低背景剂量组(LB组)和无背景剂量组(NB组),每组29例。CB组背景剂量2ml/h,单次剂量2ml/次;LB组背景剂量1ml/h,单次剂量2ml/次;NB组背景剂量0ml/h,单次剂量2ml/次。术后48h内使用PCIA泵进行镇痛,记录术后24和48h镇痛药物累积消耗量和PCIA泵有效按压次数和总按压次数,术后2、4、8、24和48h静息和运动时疼痛数字等级(numerical rating scale,NRS)评分和Ramsay镇静评分,术后48h内补救镇痛情况、术后镇痛总体满意度和不良反应发生情况,记录首次下床活动时间和首次排气时间并进行影响因素分析。
  结果:术后24和48h镇痛药物累积消耗量,CB组(51.7±4.2ml和100.2±5.1ml)显著高于LB组(37.7±8.7ml和70.8±13.1ml)和NB组(40.8±10.2ml和72.1±18.5ml)(P<0.05)。患者术后24和48h自控镇痛有效按压次数和总按压次数,CB组均显著低于LB组和NB组(P<0.05),LB组均显著低于NB组(P<0.05)。术后8、24和48h,NB组患者静息NRS评分显著高于CB组(P<0.05);术后8和24h,NB组患者静息NRS评分显著高于LB组(P<0.05);术后4、8、24和48h,NB组患者活动NRS评分显著高于CB组(P<0.05);术后8、24和48h, NB组患者活动NRS评分显著高于LB组(P<0.05);术后各时间点,LB组与CB组患者静息和活动NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。NB组患者术后24h时镇静不足(镇静评分<2分),且Ramsay镇静评分显著低于CB组与LB组(P<0.05)。NB组患者术后补救镇痛次数显著高于CB组和LB组(P<0.05)。NB组患者术后镇痛总体满意度显著低于CB组和LB组(P<0.05)。CB组患者术后不良反应总发生率显著高于LB组和NB组(P<0.05)。NB组患者术后首次下床活动时间显著长于CB组和LB组(P<0.05);LB组术后首次排气时间显著短于CB组和NB组(P<0.05)。首次下床活动时间与术后24h活动NRS评分呈正相关;首次排气时间与首次下床活动时间、术后48h镇痛药物累积消耗量呈正相关。
  结论:地佐辛复合氟比洛芬酯用于结直肠手术术后患者自控静脉镇痛,与常规背景剂量和无背景剂量相比,使用较低背景剂量(地佐辛0.005mg/(kg·h),氟比洛芬酯0.025mg/(kg·h))的PCIA模式镇痛效果好,降低镇痛药物消耗量,满意度高,并有利于患者康复。
  第二部分:有或无背景剂量患者自控静脉镇痛对腹腔镜结直肠癌手术术后镇痛效果的影响
  目的:地佐辛复合氟比洛芬酯PCIA用于腹腔镜结直肠癌手术术后镇痛,观察“无背景剂量+双倍单次剂量”PCIA方案与常规“背景剂量+单次给药”PCIA方案的术后镇痛效果,比较有或无背景剂量PCIA对术后镇痛效果的影响。
  方法:纳入择期行腹腔镜辅助结直肠癌手术患者60例,男35例,女25例,年龄18~65周岁,ASAⅠ~Ⅱ级。术后行PCIA镇痛,药物配方均为地佐辛0.6mg/kg+氟比洛芬酯3mg/kg+生理盐水至120ml。随机分为2组:常规背景剂量组(CB组)和无背景剂量组(NB'组)。CB组背景剂量2ml/h,单次剂量2ml/次;NB'组背景剂量0ml/h,单次剂量4ml/次。术后48h内使用PCIA泵进行镇痛,随访记录术后24和48h镇痛药物累积消耗量和镇痛泵自控按压次数,术后2、4、8、24和48h NRS评分、Ramsay镇静评分,术后补救镇痛及不良反应发生情况,首次下床活动时间,首次排气时间和镇痛总体满意度。
  结果:与CB组比较,NB'组患者术后24和48h镇痛药物累积消耗量显著降低(P<0.05),但术后4、8、24和48h静息和活动NRS评分均显著升高(P<0.05),患者术后24和48h时镇静不足,且Ramsay镇静评分显著降低(P<0.05),自控镇痛有效按压和总按压次数均显著增加(P<0.05),补救镇痛次数显著增加(P<0.05),术后首次下床活动时间显著延长(P<0.05),满意度显著降低(P<0.05);两组不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。
  结论:地佐辛复合氟比洛芬酯用于腹腔镜下结直肠癌手术术后镇痛,使用背景剂量的PCIA方案镇痛效果好,有利于早期活动,满意度高,更适用于术后镇痛。
[硕士论文] 魏凯
麻醉学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  2015年《中国成人烟草调查报告》数据显示,中国成年吸烟者总数高达3.16亿,吸烟者每天平均吸烟15.2支,其中男性吸烟率为52.1%。此外,有7.4亿人遭受二手烟的危害。在临床中,为了减少术后呼吸系统并发症,吸烟病人在手术前,往往被要求戒烟1-2个星期。本文以临床尼古丁依赖戒断病人术后疼痛问题为切入点,重点研究尼古丁依赖戒断病人围术期痛阈改变的脑功能机制,并找到最佳治疗方案。既往一些临床回顾性研究和前瞻性队列研究发现,吸烟病人术后疼痛增加,镇痛药物需求量增多,阿片类药物的镇痛效果一般。前期课题组通过动物实验发现,尼古丁成瘾戒断大鼠痛阈降低,脑脊液中5羟色胺(5hydroxytryptamine,5-HT)含量减少,合成5-HT的主要脑区—延髓头端腹内侧核(Rostral Ventromedial Medulla,RVM)内色氨酸羟化酶2(Tryptophan Hydroxylase2,THP2)减少;脑内注射5-HT可以逆转这一现象。5-HT具有镇痛作用,比如曲马多是临床上广泛应用的镇痛药物,其镇痛药理除了部分激动阿片类受体外,还抑制突触前膜对5-HT和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NA)的重摄取,增加脑内5-HT和NA含量,因此推测曲马多可以通过抑制5-HT重摄取,增加突触间隙5-HT浓度,部分改善尼古丁依赖病人戒断引起的5-HT的减少,从而有效降低尼古丁依赖戒断病人术后镇痛药物的需求量。
  方法:
  为证实上述假说,先进行了一项2×2析因设计的临床研究,将是否吸烟(尼古丁非依赖组和尼古丁依赖戒断组)与术后镇痛药物(舒芬太尼组和曲马多组)作为两个平行因素,每个因素下有两个水平。通过统计术后镇痛药物需求量,来探索曲马多是否可以降低尼古丁依赖戒断病人术后镇痛药物的需求量。为探究相关机制,进行了观察性队列研究,利用静息态功能性磁共振成像(Resting State of Functional Magnetic Resonance Imaging,rs-fMRI)技术,采用局部一致性(regional homogeneity,ReHo)、低频振荡振幅(amplitude of low frequency fluctuation,ALFF)及低频振荡振幅比率(fractional amplitude of low-frequency fluctuation,fALFF)的多模式分析方法,观察尼古丁依赖戒断病人大脑功能的变化,同时利用Von Frey机械刺激和直流电刺激记录病人机械痛阈和电痛阈,分析痛阈与ReHo的相关性,从而探索脑功能改变的机制,为优化尼古丁依赖戒断患者术后镇痛方案提供理论依据。
  结果:
  3.1、2×2析因设计的临床研究结果
  3.1.1、采用析因设计方差分析是否吸烟与术后镇痛药物对额外镇痛药物需求量的交互作用,P=0.0005;即病人术后额外镇痛药物用量在舒芬太尼组和曲马多组中受到吸烟史因素的影响,也就是说,曲马多可以降低吸烟病人术后镇痛药物用量。
  3.1.2、采用重复测量的方差分析术后视觉模拟疼痛评分(visual analogue score,VAS),镇痛药物与时间对的交互作用P=0.037;即曲马多可以降低术后病人VAS评分。
  3.1.3、对术后恶心、呕吐、体温、镇静评分以及其他不良反应统计分析,均无统计学差异,即曲马多不影响术后恶心呕吐、术后发热以及其他术后不良反应。
  3.2、尼古丁依赖戒断病人脑核团功能变化研究结果
  3.2.1、行为学及问卷量表结果显示,与尼古丁非依赖病人相比,尼古丁依赖戒断病人疼痛敏感性得分降低,Von Frey机械痛阈与直流电痛阈降低,即尼古丁依赖戒断病人疼痛敏感性增加。
  3.2.2、rs-fMRI分析显示,相比尼古丁非依赖病人,尼古丁依赖戒断病人额内侧回、额下回、额上回、额中回、前扣带回、右侧海马旁回、右侧嗅皮层、岛叶、尾状核、直回等脑区的mReHo显著降低,额内侧回、眶部额上回、直回等脑区的mALFF显著降低,额内侧回、额上回、额中回、额下回、直回、嗅皮层、尾状核、岛叶、前扣带回、海马旁回等脑区的mfALFF显著降低。即尼古丁依赖戒断病人上述脑区局部功能紊乱,神经自发性活动降低。
  3.2.3、在尼古丁依赖戒断病人中,Von Frey机械痛阈与丘脑局部一致性呈正相关,即丘脑局部一致性越低,尼古丁依赖戒断病人机械痛阈越低。
  结论:
  尼古丁依赖戒断患者围术期痛觉敏化的可能机制为:尼古丁依赖戒断引起额叶皮层功能紊乱,影响5-HT系统及疼痛下行抑制通路功能,从而使病人术后疼痛增加,镇痛药物需求量增多。曲马多作为5-HT重摄取抑制剂,能够降低这类病人术后镇痛药物需求量,不影响术后恶心呕吐、体温升高等不良反应的发生率。因此推荐吸烟病人术后镇痛采用曲马多,可以有效治疗吸烟病人术后疼痛问题。
[博士论文] 苑旺
生物物理学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:增生性瘢痕是机体组织受到创伤后异常修复的结果,是创伤修复过程中的一种必然产物。增生性瘢痕严重影响患者的生活质量,给患者带来疼痛、瘙痒等不良症状,严重可能带来功能障碍等。从生物学的角度来看,瘢痕的形成是由于胶原代谢紊乱形成的。瘢痕组织是由于细胞外基质过度沉积产生的,基质的主要成分包括胶原纤维、结构蛋白和蛋白多糖等,其中Ⅰ型胶原纤维占的比重较大。瘢痕的形成与胶原的合成与降解紧密相关,胶原的合成和降解失衡,会引起胶原纤维的代谢减少,进而形成瘢痕组织。
  研究显示,瘢痕的形成与多种细胞因子的异常表达紧密相关,转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)在这一过程中扮演着重要的角色。TGF-β一方面对血管生成和成纤维细胞的增殖具有促进作用,可以促进成纤维细胞合成胶原、纤维连接蛋白和层粘连蛋白;另一方面TGF-β对基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinase-1,MMP1)的表达和活性具有一定的抑制作用,并且促进金属蛋白酶组织抑制剂-1(Tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1,TIMP1)的表达,从而抑制胶原等细胞外基质的降解,因此,TGF-β被认为是影响创面愈合和瘢痕生长的重要因子之一。
  创面愈合和瘢痕形成的机制及治疗方法已经成为当下的研究热点,广泛受到分子生物学、生物物理学、生物医学工程、组织工程学和临床医学等学科的关注,越来越受到人们的重视。目前采取的治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗。
  5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)的主要作用机制是干扰成纤维细胞DNA的复制和转录,进而抑制成纤维细胞的增殖和蛋白的过度表达,从而减轻瘢痕增生和胶原沉积。换言之,当5-FU进入瘢痕组织才能很好的发挥药效。前期的研究表明,驻极体是一种安全有效的物理促渗手段,可以促进药物透过皮肤致密的角质层结构,进入皮肤内部发挥药效。
  在众多瘢痕治疗方法中,物理疗法是目前比较常用的方法,其中电场(压)用于创面愈合和瘢痕治疗表现出巨大的潜力。将电刺激疗法用于创面愈合于2002在美国获得承认。驻极体是一类功能电介质材料,能够长期保持极化电荷和储存空间电荷。驻极体可以产生持续稳定的静电场和微电流,静电场和微电流作用于具有生物驻极态的组织和分子时,能起到良好的生物效应和促进组织康复的作用。
  在临床用药中,用于治疗增生性瘢痕的剂型以传统剂型为主,主要有注射剂、膏剂和霜剂等。但是传统剂型都有各自的局限性,因此本文选用透皮给药剂型,并选用对增生性瘢痕有确切效果的抗肿瘤药物5-FU为模型药物,联合驻极体研究其对增生性瘢痕的作用及机制。本文的主要内容包括:
  (一)5-FU贴剂的制备、处方优化及性质表征
  本文以5-FU为模型药物,Eudragit E100为基质,柠檬酸三丁酯为增塑剂,采用溶剂挥发法制备压敏胶贴剂。在贴剂的制备过程中,E100的质量、增塑剂与E100二者的比例可能影响贴剂的性质。通过单因素考察确定影响贴剂性质的变量,随后通过正交设计实验,以贴剂的初黏力、持黏力及自然释放度为考察指标,采用综合评分法对贴剂的处方进行优化,确定优化处方,并对贴剂进行性质表征。
  结果显示:E100质量、柠檬酸三丁酯与E100质量比对贴剂的性质均有影响,通过综合评分法确定在E100质量为0.30g,柠檬酸三丁酯比例55%的条件,5-FU贴剂的处方最优。并对上述方法制备的贴剂进行了表征,得到贴剂的性质如下:初黏力为(4.03±0.53)g,持黏力为(122.50±7.13)min。
  随后对贴剂的自然释放度进行了考量,并考察了不同极性、不同表面电位驻极体对贴剂自然释放度的影响,并对5-FU贴剂的自然释放进行了数学建模。
  结果显示:(1)5-FU贴剂释放规律符合Higuchi方程;(2)驻极体作用后贴剂的释放量有所增加,释药量随着驻极体表面电位的增大而增加,正、负极性驻极体组之间无显著性差异,释放规律同样满足Higuchi方程;(3)驻极体5-FU贴剂的释放规律满足如下方程:Q={(0.008V+0.0173√V+39.044)√t+(-0.0126V+0.694√V+73.591)V≥0(-0.0062V+0.1354√-V+39.341)√t+(0.017V+1.0179√-V+73.959)V<0注:Q为累计释放量,V为驻极体表面电位,t为时间
  (二)5-氟尿嘧啶贴剂动物实验给药方案的探究
  驻极体具有改善局部血液微循环的作用,可以改善上皮细胞的生长环境;另外驻极体产生的微电流可以刺激上皮细胞分化。而5-FU具有抑制细胞DNA和RNA复制的作用,抑制细胞的增殖。因此需要探索出适当的驻极体5-FU贴剂的给药方式。
  通过测定创面愈合率、创面皮肤厚度变化及HE染色法观察创面组织形态学改变,探究新的给药方案。结果显示:(1)驻极体可以促进创面的收缩,作用大小与驻极体表面电位显示出正相关,正负极性驻极体组之间无显著性差异;(2)5-FU贴剂组大鼠皮肤创面愈合缓慢,显示出5-FU对创面愈合具有抑制作用;(3)HE染色法观察创面皮肤组织形态学的改变,结果显示出与创面愈合率、创面皮肤厚度相同的结论。因此,确定了最终的给药方案,即创面形成0-14天,对患处施加驻极体;14-42天,在患处加以驻极体5-FU贴剂,进行后续研究。
  (三)通过动物学实验研究驻极体5-FU贴剂对大鼠皮肤增生性瘢痕生长的抑制作用
  在确定了5-FU贴剂的制备方法、以及给药方案后,进行了5-FU贴剂抑制瘢痕生长的动物学研究。分别于给药后1周、2周、3周、4周取样,测定瘢痕增生指数,并通过HE染色及免疫组化法考察5-FU贴剂对大鼠皮肤增生性瘢痕的抑制作用。
  瘢痕增生指数结果显示:(1)对照组大鼠瘢痕增生指数逐渐升高;(2)驻极体组大鼠皮肤瘢痕增生指数有降低的趋势;(3)5-FU贴剂组及驻极体5-FU贴剂组瘢痕增生指数降低,驻极体5-FU贴剂组效果更佳。
  HE染色结果显示:(1)对照组大鼠皮肤瘢痕组织持续增生,主要表现为表皮和真皮层增生。真皮层可见大量成纤维细胞,胶原纤维沉积明显、粗大、致密,排列无序。(2)5-FU贴剂组与对照组相比,大鼠瘢痕组织表皮层、真皮层均明显变薄,真皮层成纤维细胞量变少,胶原沉积现象得到明显缓解,抑制瘢痕增生作用效果显著;(3)不同极性、不同表面电位驻极体5-FU贴剂组与5-FU贴剂组相比,这一效果更加显著,随着驻极体表面电位的增加,抑制瘢痕增生的效果更显著,正、负极性驻极体组之间的差异并不显著。
  免疫组化结果显示:(1)5-FU贴剂组及驻极体5-FU贴剂组大鼠皮肤瘢痕组织中TGF-β表达量下降,Smad2、Smad3的表达量下降,Smad7的表达量有所上升,ColⅠ、ColⅢ的表达量下降;(2)驻极体5-FU贴剂组这一效果更加显著;(3)5-FU贴剂组及驻极体5-FU贴剂组大鼠皮肤瘢痕组织中TGF-β表达量下降,MMP1的表达量有所上升,MMP2、TIMP1、ColⅠ、ColⅢ的表达量下降,驻极体5-FU贴剂组作用更加明显;(4)驻极体5-FU贴剂对增生性瘢痕形成的TGF-β/Smads、TGF-β/MMPs信号通路有显著影响。
  (四)通过细胞学实验研究驻极体5-FU贴剂对大鼠皮肤增生性瘢痕生长的抑制作用
  动物学实验证明驻极体5-FU贴剂对增生性瘢痕生长的TGF-β/Smads、TGF-β/MMPs信号通路有显著影响。为了进一步探究和验证驻极体5-FU贴剂抑制瘢痕生长的机制。进行了细胞学实验,分别通过MTT法、PCR法和Western-Blot法进行考察。
  MTT实验结果显示:(1)驻极体可以促进细胞的增殖;(2)5-FU对增生性瘢痕成纤维细胞的增殖具有明显的抑制作用。
  PCR实验结果显示:(1)5-FU给药组及驻极体5-FU给药组TGF-β表达量下降,Smad2、Smad3的mRNA表达量下降,Smad7的mRNA表达量有所上升,ColⅠ、ColⅢ的表达量下降;(2)驻极体5-FU组这一效果更佳显著;(3)5-FU给药组及驻极体5-FU给药组MMP1的mRNA表达量有所上升,MMP2、TIMP1、ColⅠ、ColⅢ的表达量下降,驻极体5-FU组作用更加明显;(4)驻极体5-FU对增生性瘢痕形成的TGF-β/Smads、TGF-β/MMPs信号通路有显著影响。
  Western-Blot实验结果显示:(1)给药组TGF-β蛋白表达量下降,Smad2、Smad3的蛋白表达量下降,Smad7的表达量有所上升,ColⅠ、ColⅢ的表达量下降;(2)驻极体5-FU组这一效果更佳显著;(3)给药组MMP1的蛋白表达量有所上升,MMP2、TIMP1、ColⅠ、ColⅢ的表达量下降,驻极体5-FU组作用更加明显;(4)驻极体5-FU对增生性瘢痕形成的TGF-β/Smads、TGF-β/MMPs信号通路有显著影响。
  上述实验结果与动物学实验结果相一致,表明驻极体5-FU贴剂可以通过抑制增生性瘢痕形成的TGF-β/Smads、TGF-β/MMPs信号通路抑制瘢痕的生长。
  综上所述,本文通过动物学实验和细胞学实验对驻极体5-FU贴剂抑制增生性瘢痕生长的机制进行了探究,探索治疗增生性瘢痕的新方法与新途径。
[硕士论文] 蒋大伟
外科学(骨科) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:研究目的:探讨体外冲击波对兔跟腱重建后BTJ腱骨愈合影响的研究。
  研究方法:选用新西兰白兔行双侧跟腱损伤修复造模,右侧利用冲击波干预,左侧不干预。观察术后4周及8周时腱骨愈合部位HE染色切片情况,利用PCR测定TGF-β1和bFGFmRNA含量,同时对腱骨愈合标本进行生物力学检测。
  研究结果:HE染色示冲击波治疗组组织愈合及炎性细胞减少速度较对照组快。bFGF在冲击波治疗组4周及8周的表达量与对照组比较有统计学差异(p<0.05),且治疗组高于对照组;对照组和治疗组两时间段组内比较无统计学差异(p>0.05);TGF-β1在治疗组术后4周及术后8周表达与对照组比较有统计学差异(p<0.05),且治疗组高于对照组;两时间段组内相比无显著差异(p>0.05)。生物力学检测结果显示,对照组在跟腱重建术后第4周、8周时跟腱与跟骨分离的最大负荷力分别为(35.39±7.15)N、(61.12±4.47)N。治疗组在跟腱重建术后第4周、8周时跟腱与跟骨分离的最大负荷力分别为(65.98±9.02)N、(97.23±5.94)N。对照组在术后第4周、8周时跟腱最大拉伸距离分别为(1.47±0.10)cm、(1.77±0.08)cm。治疗组在跟腱重建术后第4周、8周时跟腱与跟骨最大拉伸距离分别为(1.83±0.06)cm、(1.94±0.07)cm。治疗组与对照组间各时间段最大负荷力及最大拉伸距离比较有统计学差异(p<0.05),各组内不同时间段最大负荷力及最大拉伸距离比较有统计学差异(p<0.05)。
  研究结论:体外冲击波干预组在跟腱-骨结合部抗拉性能、腱-骨界面成熟度、促进腱骨愈合生长因子含量方面均优于对照组,说明体外冲击波可促进BTJ腱骨愈合进程,并可提高其强度和极限负荷。
[博士论文] 张铭健
基础医学;免疫学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:器官移植作为上世纪的重大医学突破之一,挽救了数以万计的生命,已经成为器官衰竭患者唯一有效的治疗手段。随着上世纪70年代后免疫抑制剂的出现,细胞介导的排斥反应得到有效控制,移植物的存活期得以显著延长。但移植排斥反应并未完全得到解决,移植排斥导致的移植物失功依然是困扰免疫学家的难题。
  移植排斥是机体免疫系统针对同种移植抗原刺激后多种免疫细胞和多类型免疫应答反应的综合结果。免疫排斥机制极其复杂,不仅涉及移植抗原诱导的获得性免疫,还涉及缺血再灌注损伤诱发的先天性免疫;不仅与移植抗原激活的CD4+T、CD8+T细胞介导的细胞免疫有关,还与同种特异性抗体介导的体液性免疫应答密不可分。此外,在移植排斥反应的过程中,不同类型的免疫反应同时或者前后发生,相互交织。因此,虽然免疫学的快速发展为认识移植排斥产生的机制提供了基础,但目前对于移植排斥的发生机制、耐受机制以及调控网络的认识仍较为有限。
  近年来,大量microRNA的研究表明其在免疫细胞发育、免疫应答以及免疫耐受等免疫学方方面面均起到了关键性调控作用。但microRNA与移植免疫的研究依然为数不多,且绝大部分研究是将microRNA作为移植排斥的诊断指标。实体器官移植的基础研究仅涉及miR-155、miR-17-92等少数几个microRNA。因此,进一步研究microRNA调控移植排斥的机制有助于丰富对于移植排斥发生机制、耐受机制以及免疫调控网络的认识。
  前期,本研究所其它人员研究发现:miR-29能够直接靶向干扰素γ。低表达miR-29的转基因小鼠血清中高表达干扰素γ,能有效抵抗李斯特菌感染。然而,组进行同种异基因移植时却惊奇发现:低表达miR-29的转基因小鼠的移植物生存时间显著延长至2周以上。IFN-γ作为Th1细胞(细胞介导的排斥反应最主要的效应细胞)的主要效应因子,高表达IFN-γ往往视作Th1反应性增强,移植排斥反应理应增强。但为何低表达miR-29后却能够显著延长移植物存活期?miR-29又是通过什么机制在移植排斥中发挥如此显著的作用?是否miR-29其它的靶基因在移植排斥中起到了关键作用?基于这些问题,对miR-29调控移植排斥的机制进行了研究。
  第一部分:低表达miR-29显著抑制同种异基因移植排斥反应。
  首先,运用sponge技术构建了低表达miR-29的转基因小鼠GS29。选用GS29小鼠作为受体,BALB/c小鼠作为供体,采用改良的Cuff技术进行小鼠颈部异位心脏移植,观察低表达miR-29对移植排斥的影响。发现与对照组相比,GS29小鼠组移植物存活时间显著延长,同时移植心脏、外周免疫器官肿胀程度以及血栓情况显著轻于对照组。此外,对移植第5天的受体小鼠运用流式检测细胞亚群发现:与对照组相比,GS29小鼠组引流淋巴结和脾脏中B细胞比例明显减少,T细胞(CD3+)比例上升。进一步检测T细胞亚群发现:与对照组相比,GS29小鼠组引流淋巴结和脾脏中CD8+T细胞比例上升,CD4+T比例明显减少。同时发现,与T细胞相比,B细胞无论是比例和数量的减少均更为显著。进一步,对受体小鼠脾脏中Th1细胞以及受体小鼠脾脏和淋巴结中的Treg细胞进行分析发现:两组小鼠外周免疫器官中的Treg细胞和Th1细胞无明显差异。HE染色发现:GS29小鼠组移植物中免疫细胞浸润明显减少。进一步组化实验证实:与对照组相比,GS29小鼠组移植物中CD4+、CD8+以及CD138+的表达显著减少。综上结果,提示低表达miR-29显著抑制同种异基因移植排斥反应的作用可能主要与其同时抑制细胞介导的排斥和抗体介导的排斥反应有关。同时我们的结果显示,低表达miR-29可能对抗体介导的排斥反应的影响更为明显。
  第二部分:miR-29影响B细胞AICD调控体液免疫
  此部分,首先检测了静息情况下GS29小鼠体内各B细胞亚群情况。首先发现GS29小鼠pro-B到PreB、immature B cell到mature B cell生长发育受阻。GS29小鼠腹腔中B1细胞亚群无明显变化,而脾脏中滤泡B细胞(Fo-B)亚群比例明显减少。
  进一步,运用经典的NP偶联抗原免疫的方法,腹腔注射TI抗原NP-LPS以及TD抗原NP-KLH,分别研究了GS29小鼠TI和TD免疫应答情况,结果显示GS29小鼠TD反应弱于对照组,而TI反应无明显差异。进一步,参照以往的文献报道,检测了GS29小鼠生成DSA的能力,发现其亦低于对照组。
  同种抗原被B细胞识别后,需要在Tfh细胞的辅助下在外周免疫器官中生成生发中心,经历体细胞超频突变、免疫球蛋白类别转化,亲和力得以成熟,最终分化、增殖为特异性的浆细胞。流式检测了同种异基因移植2周后GS29脾脏中生发中心B细胞以及Tfh细胞。发现同种异基因移植以后,GS29脾脏中生发中心B细胞明显减少,但Tfh细胞并无明显差异。同时,组化结果显示抗体介导的排斥反应(AMR)的两个特异性指标(IgG和C4d)在GS29组小鼠移植物中表达均下调,提示GS29组小鼠组AMR明显轻于对照组。这些实验证实:同种异基因移植情况下,GS29小鼠是由于B细胞生发中心形成减少而发挥抗AMR的作用。
  为了研究同种异基因移植情况下GS29小鼠B细胞生发中心减少的机制,首先检测了两组小鼠脾脏B细胞活化和增殖的情况,发现LPS刺激后两组小鼠脾脏B细胞增殖能力并无明显差异,同时CD86和MHCⅡ的表达亦无明显差异。而后,进一步检测了B细胞活化诱导的细胞死亡(Activation Induced Cell Death,AICD)。分选了GS29小鼠脾脏中CD43-B细胞,体外以anti-IgM刺激10小时,流式检测B细胞的AICD情况。实验结果显示,GS29小鼠B细胞AICD明显强于对照组。这与同种异基因移植后移植物tunel组化染色结果相一致。从而,认为低表达miR-29影响B细胞生发中心形成可能是B细胞AICD增强的结果。
  第三部分:miR-29直接靶向PTEN影响PI3K/AKT通路调控B细胞AICD
  前面的实验,在转基因小鼠GS29来源的naive B细胞上证实了低表达miR-29能够促进B细胞的AICD。但原代B细胞体外难于存活,后续实验难于展开。故而先选用了公认的B细胞AICD体外模型,即体外以羊抗鼠anti-IgM刺激WEHI-231细胞诱导AICD。转染microRNA-29a/b/c的mimics后WEHI-231细胞的AICD明显降低,而转染inhibitor后WEHI-231细胞的AICD明显增强。这些实验再次证明了miR-29能够有效调控B细胞的AICD。
  进一步,对targetscan网站提供的miR-29的1000多个靶点进行GO分析,发现这些靶点中有85个靶点涉及细胞存活与生长发育。再对这85个基因,进行kegg pathway富集分析,选取选取couts比较高的四个pathway进行vanny分析,筛选出两个具有广泛作用的两个分子:PTEN与PIK3CA。而后,构建了PTEN、PIK3CA以及它们突变体的报告基因用于双荧光报告基因实验,验证靶点。结果显示,miR-29能够直接靶向PTEN,抑制PTEN3'UTR报告基因的活性。而对于PIK3CA的靶点验证未能得到证实。后续构建了PTEN的质粒和siRNA,分别进行过表达和干扰实验,进一步验证miR-29可通过PTEN调控WEHI-231细胞的AICD。PTEN(phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten)基因一方面是个明星抑癌基因,另一方面其带有双重特异性磷酸酶,能够使PIP3(phosphatidylinositol-3,4,5-triphosphate,PIP3)脱磷酸化,最终抑制PI3K/AKT通路。而B细胞的AICD主要涉及三种信号,PLCγ,Ras和PI3K/AKT。故而,western蛋白印迹法检测了antagomir-29a-3p处理的WEHI-231细胞中p-AKT水平,发现p-AKT水平明显低于对照组。这一实验证实mir-29通过靶向PTEN影响PI3K/AKT通路。进一步研究,发现p-BAD水平明显降低,抗凋亡分子Bcl-2和Bcl-xl水平亦降低。以上结果显示,mir-29通过靶向PTEN抑制PI3K/AKT信号通路,导致AKT磷酸化水平降低,影响下游抗凋亡分子Bcl-2和Bcl-xl的表达,最终增强B细胞的AICD。
  第四部分:核酸药物antagomiR-29可作为药物干预治疗异基因急性移植排斥反应。
  antagomiR-29是胆固醇修饰的miR-29体内抑制剂,能够特异性抑制体内miR-29的表达,往往能够作为一种核酸药物来干预各种疾病模型。为了明确antagomiR-29能否作为作为药物干预治疗同种排斥反应,交由广州锐博生物科技有限公司合成了antagomiR-29a-3p,尾静脉注射的方式干预同种移植排斥反应。实验结果显示,同种异基因移植后注射antagomiR-29a-3p可显著降低同种异基因急性排斥反应,移植物生存时间明显长于对照组。
  综上所述,miR-29能够直接靶向PTEN基因,通过PI3K/AKT信号通路调控B细胞AICD,导致机体受到同种抗原刺激后外周免疫器官中B细胞生发中心生成不足,影响特异性浆细胞以及DSA的产生,最终抑制抗体介导的排斥反应。
[硕士论文] 沈怡佳
麻醉学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  外科手术后常常继发术后慢性疼痛,严重影响患者的生活质量。近年来研究显示,CX3CL1在神经损伤引起的神经病理性疼痛中发挥重要作用,然而CX3CL1是否参与术后慢性疼痛并不清楚。本研究采用大鼠皮肤肌肉切口牵拉(skin/muscle mcision and retraction,SMIR)模型模拟术后慢性疼痛,探讨CX3CL1是否参与SMIR诱导的痛觉过敏以及其机制。
  方法:
  一、研究SMIR术后大鼠脊髓背角CX3CL1表达情况及CX3CL1是否参与SMIR诱导的机械性痛觉过敏
  首先行SMIR术并检测SMIR术前及术后第1、5、10、20天大鼠手术同侧和对侧的50%机械撤足阈值(paw withdrawal threshold,PWT);SMIR术前30mm直至术后第10天每天一次或SMIR术10天后已产生显著机械性痛觉过敏的情况下再连续5天每天一次鞘内注射CX3CL1中和性抗体,分别检测大鼠术侧PWT变化;分别取空白对照组、SMIR术后第1、5、10、20天大鼠术侧脊髓背角,进行western blot和实时荧光定量PCR(quantitative real-time PCR,qPCR)检测CX3CL1的蛋白和mRNA表达水平;分别取空白对照组、单纯SMIR组及SMIR+CX3CL1antibody组大鼠脊髓,免疫荧光检测小胶质细胞标记物Iba1在脊髓背角的荧光信号强度;SMIR术后第10天取大鼠脊髓,免疫荧光检测CX3CL1在脊髓背角的表达部位。
  二、检测SMIR是否激活大鼠脊髓背角STAT3及STAT3是否介导了CX3CL1的上调和痛觉过敏
  SMIR术后第10天取大鼠脊髓,免疫荧光检测p-STAT3在脊髓背角的表达部位以及CX3CL1和p-STAT3是否存在共定位;分别取空白对照组、SMIR术后第1、5、10、20天大鼠术侧脊髓背角,进行western blot检测总的STAT3和p-STAT3的蛋白表达水平;SMIR术前30min至术后第10天,每天一次鞘内注射STAT3磷酸化抑制剂S3I-201,检测大鼠术侧PWT变化;将大鼠分为三组,一组为空白对照组,一组单纯行SMIR手术,还有一组行SMIR手术且预先鞘内注射S3I-201直至术后第10天,western blot检测三组大鼠术侧脊髓背角p-STAT3和CX3CL1的蛋白表达水平,qPCR检测三组大鼠术侧脊髓背角CX3CL1mRNA表达水平。
  三、探讨SMIR是否促进转录因子STAT3和cx3cl1基因启动区域的结合
  将大鼠分为SMIR组和空白对照组,对术侧脊髓背角进行染色质免疫共沉淀(chromatin immunoprecipitation,ChIP)实验,用STAT3抗体将可能与之结合的DNA片段拉下来,再进行实时荧光定量PCR和半定量PCR检测。
  结果:
  一、脊髓背角CX3CL1上调参与SMIR诱导的机械性痛觉过敏
  SMIR术后第5天开始出现显著的机械性痛觉过敏并维持到术后第20天。预先鞘内注射CX3CL1中和性抗体能显著缓解SMIR诱导的机械性痛觉过敏,而对SMIR术后已产生显著机械性痛觉过敏的大鼠再鞘内注射CX3CL1中和性抗体则不能缓解已产生的痛觉过敏。SMIR术后第5、10、20天,术侧脊髓背角CX3CL1蛋白和mRNA表达水平与空白对照组相比显著上调。免疫组化结果显示,SMIR显著激活脊髓背角小胶质细胞,而鞘内注射CX3CL1中和性抗体能抑制小胶质细胞的激活。且SMIR术后,脊髓背角上调的CX3CL1表达在脊髓背角神经元上但不表达在星形胶质细胞和小胶质细胞上。
  二、STAT3介导了SMIR诱导的脊髓背角CX3CL1的上调和机械性痛觉过敏
  SMIR术后,p-STAT3也主要表达在脊髓背角神经元上但不表达在星形胶质细胞和小胶质细胞上,且CX3CL1和p-STAT3存在大量共定位。SMIR术后第5、10、20天,术侧脊髓背角STAT3磷酸化水平显著上调。预先鞘内注射STAT3磷酸化抑制剂S3I-201能显著缓解SMIR诱导的机械性痛觉过敏,并能抑制SMIR术后脊髓背角p-STAT3和CX3CL1蛋白水平的上调,CX3CL1在mRNA水平的上调同样受到抑制。
  三、SMIR可促进转录因子STAT3和cx3cl1基因启动区域的结合
  和空白对照组相比,ChIP结果表明SMIR可促进转录因子STAT3和cx3cl1基因启动区域的结合。
  结论:
  SMIR术后,大鼠脊髓背角CX3CL1上调并参与SMIR诱导的机械性痛觉过敏,STAT3激活并介导了CX3CL1的上调和痛觉过敏,这可能是由于SMIR上调了STAT3和cx3cl1基因启动区域的结合进而促进了CX3CL1的转录。
[硕士论文] 王秀花
公共卫生 山东大学 2017(学位年度)
摘要:手术部位感染(SSI)是仅次于泌尿系统感染、呼吸系统感染后的第三大医院感染原因,约占所有住院患者医院感染的13%-18%。同时,SSI是患者术后常见的医院感染和并发症。外科患者SSI,一旦发生,控制相对困难,增加医疗费用,浪费社会医疗资源,给患者造成巨大痛苦,并带来一定经济负担,影响患者预后与转归。因此对SSI进行预测,加强SSI预防和控制至关重要;使SSI的控制防线前移,有效降低SSI的发生率。这对规范SSI预防和诊治,为临床有效预防控制SSI提供依据。
  目的:
  描述某医院外科手术部位感染发生水平,分析影响手术部位感染的相关因素,建立BP模型,预测外科手术患者发生手术部位感染的概率,探索预防和控制手术部位感染的措施,为有效控制手术部位感染提供依据。
  资料与方法:
  1.样本选取:某三甲医院2012年-2015年外科手术患者为研究对象进行回顾性调查研究。
  2.基本情况描述分析:发生切口感染的275例患者为病例组,另按照1∶1比例选取同期、同科室术后无感染266例患者为对照组。进行手术感染部位统计和检出病原菌统计。
  3.SPSS17.0软件分析数据,进行危险因素分析分别对宿主因素和医源性因素进行单因素分析,为了剔除因素之间的混杂影响,将单因素分析得到的具有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析得手术患者SSI的可能危险因素。
  4.SSI风险预测,针对SSI建立预测神经网络模型:
  1)以2012-2014年外科手术患者信息作为训练样本,以2015手术患者信息作为测试样本;本研究中的自变量为手术部位感染相关因素、因变量为是否发生手术部位感染,构建模型。若数据存在严重失衡,为平衡数据我们对发生手术部位感染的患者扩大倍数,使数据平衡后进行模型预测。
  2)根据病例组和对照组的相关数据平衡结果,根据训练数据建立神经网络模型,形成数据库,在通过数据库知识对验证样本进行测试并逐步修改完善BP模型参数,用最终完善好的分类模型再分别对2012-2014年的样本和2015年的样本进行分类。
  主要结果:
  1.本次调查共78643例外科无菌手术患者,发生手术部位感染275例(0.35%)。
  2.SSI一表浅切口感染所占比率较高,达28.36%,软组织感染、深部切口感染和器官腔隙感染紧随其后。表浅切口感染和深部切口感染的病原菌没有太大的差异,均以革兰氏阴性菌为多,革兰氏阴性和阳性菌在软组织部位器官腔隙部位的分布接近1∶1。
  3.单因素分析结果显示,手术部位感染发生率与年龄、是否有基础疾病、急性手术或择期手术、切口愈合等级、ASA病情等级、是否发生大出血、切口类型、手术例次、总住院天数、与死亡的关系、麻醉方式、是否植入人工、材料手术时间和预防性使用抗生素均有一定关系。多因素分析结果显示,年龄、手术类型、切口愈合等级、是否患有基础性疾病、手术例次、手术时间、ASA病情等级和总住院天数8项因素是手术部位感染的独立危险因素。按OR值大小,各因素影响程度从强到弱依次为手术(急性或者择期)、是否患有基础性疾病、切口类型、ASA病情等级、年龄、住院时间、手术时间、手术例次。
  4.最终确定的模型参数如下,网络的错分率0.038%,平均误差为0.040%;通过曲线下面积(ROC)为0.943,大于0.9,说明我们建立的BP模型具有极好的预测手术患者是否发生手术部位感染的能力。
  结论:
  SSI相关因素包括手术(急性或者择期)、是否患有基础性疾病、切口类型、ASA病情等级、年龄、住院时间、手术时间、手术例次。人工神经网络对医院感染危险度的预测效果较好,是对医院感染的前沿性研究,并进一步将其应用到医院感染监控网络,建立医院感染危险度预测预报体系,在一定程度上能够保证医院感染的事前监测,为医疗诊断护理和管理决策提供客观标准。
[博士论文] 王鹏
临床医学(外科学·整形) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:皮肤组织是人体最大的器官,其主要功能为隔离和屏障作用,避免身体受到外界的感染和伤害。瘢痕(scar)是皮肤软组织和各个器官损伤后所引起局部形态和组织学及病理学等变化的统称,它是高等哺乳动物的皮肤、软组织和器官受到一定程度损伤后修复和重建过程的必然产物,是正常组织形态和功能的不完全替代。瘢痕的形成不仅影响患者的美观和心理健康,肥厚性瘢痕、瘢痕挛缩及瘢痕疙瘩更是能够引起患者的功能丧失、运动感觉障碍及婴幼儿患者的生长受限。瘢痕癌则直接威胁着患者生命安全。因此,防治皮肤软组织器官损伤后的瘢痕形成、瘢痕增生,减少瘢痕组织对患者外表、功能和心理的损害是现代医学研究的热点和难点之一。
  观察发现,器官再生和无瘢痕愈合往往出现在低等动物体内,高等哺乳动物皮肤软组织损伤往往以瘢痕愈合形成功能替代为终点。然而上世纪70年代Burrington(1)发现将剖宫后经过手术的羊胚胎再放入子宫后,出生后羊羔皮肤上无瘢痕形成。随后,Harrisond(2)等对17例18-28周的人类胚胎进行手术后再放回子宫,婴儿出生后皮肤上也没有瘢痕出现,表明人类胚胎的皮肤、软组织和部分内脏器官具有创伤后无瘢痕愈合和重建的能力,并由此提出了“无瘢痕愈合(scarless wound healing)”的概念,即人类和高等哺乳动物孕早中期胚胎的皮肤软组织及部分器官具有深度创伤后可以完美修复重建且没有瘢痕组织形成的特性,这种现象说明瘢痕这种不完全功能和形态的组织替代并不是人类和高等哺乳动物皮肤、软组织和器官创伤或损伤愈合的唯一途径。孕早中期胚胎皮肤和软组织完美修复重建的主要组织学特征总结如下:①胚胎皮肤等组织损伤后无明显急性炎症反应或炎症反应维持在较低水平;②胚胎皮肤的真皮细胞外基质(ECM)中透明质酸(hyaluronic acid,HA)的含量较成体皮肤明显升高,而透明质酸酶的合成及活性明显降低;③胚胎皮肤无瘢痕愈合后真皮中各型胶原纤维呈正常网状结构整齐排列,而瘢痕组织中的胶原纤维排列杂乱无序且各型胶原蛋白比例有明显差异。根据上述结论可以得出与高等哺乳动物胚胎皮肤等组织无瘢痕愈合相关的几个要素:(1)胚胎所处子宫内环境因素:无瘢痕愈合与胚胎伤口周围羊水提供的子宫内环境有特定关系。羊水中含有较多的前列腺素(prostaglandin,PG)、透明质酸等已证实能够促进伤口愈合的活性物质,这些活性物质在胚胎创伤后组织修复和重建中发挥了积极作用。实验证实:羊水本身既有提高胶原酶(collagenase)活性的作用,也有降低透明质酸酶(hyaluronidase)、弹性蛋白酶(elastase)和组织蛋白酶(cathepsin)等多种降解酶活性的作用,羊水就是通过影响与胶原和透明质酸的合成与降解相关的各种酶的活性达到调节胚胎伤口中特定胶原(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)合成比例与增加透明质酸含量的作用。(2)无论是胚胎还是成体哺乳动物,皮肤、软组织和器官的成纤维细胞(fibro-bl ast,FB)是损伤修复的主要功能细胞,成纤维细胞向伤口的游走速度和时机,各型胶原蛋白合成、分泌及其比例在伤口的愈合过程起到了关键作用。实验证实,孕早期胚胎皮肤伤口中成纤维细胞较成人皮肤伤口成纤维细胞的游走能力明显增强,同时胚胎皮肤伤后3-5天创面组织中即可见到大量成纤维细胞聚集,而成人伤后7天的创面才出现成纤维细胞游走和分泌。(3)胚胎皮肤软组织细胞外基质有其特殊之处:胎儿组织细胞外基质(extracellular matrix,ECM)的组成成分与成人有明显差异,成人皮肤伤口内透明质酸和纤维蛋白仅仅在创伤早期少量分泌,然后迅速分解,并且被各型胶原蛋白(其中Ⅰ型胶原比例75%,Ⅲ型胶原比例25%)替代;而胎儿皮肤伤口的ECM成分和含量与胎儿正常皮肤相同,透明质酸含量较成体皮肤显著升高,胶原纤维(其中Ⅲ型胶原比例60%)呈规则网状排列。随着妊娠时间延长,孕后期开始胚胎皮肤愈合模式从无瘢痕愈合逐渐转变为瘢痕愈合直至出生后。如果能够在成体皮肤软组织和器官实现无瘢痕愈合,就可以从根本上解决组织损伤后瘢痕愈合引起的一系列问题,从而获得损伤及手术后皮肤、软组织和器官完美重建甚至组织器官再生的理想化结果。
  几十年的研究表明瘢痕形成主要与三方面因素相关:1、细胞外基质的合成与分解失衡。Sato M等(3)的研究表明在三维立体培养体系中,瘢痕疙瘩(keloid)和肥厚性瘢痕(hypertrophic scar,HTS)的前α1(Ⅰ)、前α1(Ⅲ)胶原的mRNA水平比正常水平高20倍。Friedman DW等(4)的试验表明前α1胶原基因在keloid和HTS中的翻译效率均有增高,但只有在keloid中发现前α1胶原基因的mRNA水平随Ⅰ型胶原生成量增加而相应稳定增长。Arakawa等(5)用Northern印迹杂交的方法发现HTS中编码胶原酶mRNA含量和表达显著降低,同时胶原酶的活性明显下降。说明创面成纤维细胞中Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原的过度合成及分解降低是肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩发生的关键因素。2、多种类型细胞因子在瘢痕愈合过程中有重要双向调节功能。转化生长因子β1,2,3(transforming growthfactor-β1,2,3,TGF-β1,2,3)是当前已确认的与keloid和HTS形成密切相关,同时也是研究最多的细胞因子之一。Occlestong(6)等通过在成年小鼠,大鼠和猪的伤口中(模拟子宫内胚胎内环境)加入相应抗体降低PDGF、TGFbetal和TGFbeta2的表达或人为加入外源性TGFβ3,均获得了类似胚胎皮肤无瘢痕愈合的结果。说明成体哺乳动物损伤的皮肤及软组织在特定条件下也可以模拟类似胚胎无瘢痕修复的过程。TGFβ3是哺乳动物胚胎组织无瘢痕愈合的关键因子。在成体哺乳动物皮肤创面添加外源性TGFβ3显著降低了伤后早期细胞外基质中胶原蛋白等的沉积,而这些蛋白质分子的大量沉积影响了伤口真皮组织的塑形和重建。神经生长因子(nerve growth factor,NGF)(7)不仅在促进神经系统发育及分化、维持神经系统正常功能、调节神经肽分泌等方面扮演重要角色,同时有促进损伤修复、参与新的毛细血管生成等重要功能。Rapala K等(6)的研究证明IL-1β和PGE2能够少量提高前α1(Ⅰ)、前α1(Ⅲ)胶原的mRNA水平,却分别减少胶原产量15%和34%。Cao PF等(9)证实HOXA9基因具有诱导皮肤表皮干细胞分泌血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)从而引起HTS和keloid中血管过度增生。3、遗传学机制在瘢痕、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩的生成中扮演主要角色。Tsou R等(10)使用基因芯片检测技术,通过普通瘢痕和HTS与正常皮肤比较发现有142个基因过量表达,同时71个基因表达量降低。Stelnicki EJ(11)通过比较胚胎和成体皮肤的基因表达,发现两者有多个同源异型基因的特异表达(如:HoxB13,PRX-2,MSX-1,MSX-2,MOX-1等),认为这些基因在胚胎和成体皮肤中差异表达可能是胚胎皮肤完美重建和修复的关键因素。
  在疾病基因组研究中目前经常采用的差异显示技术(DD-PCR)、Northern杂交、点杂交和基因芯片技术(genechip)等方法虽然能够全面显示两个样本间mRNA的差异,但是容易遗漏微量存在的特异表达基因mRNA携带的大量遗传信息并且假阳性率明显偏高或者只能够比较已知基因的差异,无法筛选未知基因。
  据此设计了本试验,采用抑制性消减杂交技术(suppression subtractive hybridization,SSH),分别抽提BALB/C小鼠孕14天鼠胚皮肤组织的mRNA和3月龄BALB/C小鼠皮肤组织的mRNA为试验材料,通过双向消减杂交技术、抑制性PCR技术和巢式PCR技术,筛选并克隆分别在两种皮肤组织中特异表达的共23个cDNA片段并构建了两个相应的cDNA文库。其中获得16个在鼠胚皮肤特异表达的cDNA片段和7个在成鼠皮肤特异表达的cDNA片段,这些cDNA片段均有可能与瘢痕形成或无瘢痕愈合有关。随后将筛选的cDNA片段分别进行克隆、基因测序、网上查新,最后使用NCBI的blast和DNAstar等分子生物学软件进行同源性分析。发现多数cDNA片段源于已知基因,其中大部分与各型细胞增殖和凋亡相关,其中2个源于鼠胚皮肤的cDNA片段未曾报道。
  在将前面获得的两个与无瘢痕愈合相关的未知基因(F32-5、F4-4)进行了克隆并且与真核表达载体pcDNA3.1构建复合体,在体外分离并培养BALB/C小鼠成鼠皮肤成纤维细胞达到稳定传代。将两个未知基因通过转基因技术转染体外培养小鼠皮肤成纤维细胞,通过形态学观察及生长曲线发现转染细胞有增殖活跃的现象。
[博士论文] 刘亚萍
内科学(消化系病) 中国人民解放军海军军医大学;第二军医大学 2017(学位年度)
摘要:本文对经胃自然腔道内镜手术(TG--NOTES)预防感染进行了基础研究
  第一部分 人体胃液菌群分析
  目的:研究表明人体胃腔内存在很多通过适应了胃内环境而得以长期存在的细菌,而胃腔内菌群的变化则与人体的某些消化系统疾病息息相关。本研究采用传统实验室培养法和细菌的16 s-rDNA检测的两种方法明确胃液内菌群的种类,确定有无致病菌,为后期TG-NOTES预防感染的研究奠定基础。
  方法:本研究采用临床试验的方法,提取2015年3月至2015年6月在长海医院消化内镜中心行常规胃镜检查诊断为浅表性胃炎40例患者胃腔内胃液,采用两种方法行细菌检测,一种送往本院细菌检测室(20例),进行细菌菌落数观察及菌种鉴定。另外一种由上海瑞翌生物有限公司通过测定细菌16s-rDNA方式代为检测(20例)。
  结果:我院细菌检测室培养出的细菌以革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌为主,包括:金黄色葡萄球菌、微黄奈瑟菌、粘滑罗氏菌、口腔/缓症链、芽孢杆菌、白色念珠菌等。16s-rDNA检测结果表明胃腔内的细菌前20种主要的细菌含量由多到少包括:普雷沃菌属(Prevotella)、Helicobacter(Hp)、奈瑟菌属(Neisseria)、嗜血杆菌属(Haemophilus)、韦荣氏球菌属(Veillonella)、梭杆菌属(Fusobacterium)、卟啉菌属(Porphyromonas)、链球菌属(Streptococcus)、Saccharibacteria_genera_incertae_sedis、拟普雷沃菌属(Alloprevotella)、纤毛菌属(Leptotrichia)、碳酸噬胞菌属(Capnocytophaga)、嗜酸乳杆菌属(SR1_genera_incertae_sedis)、颗粒链菌属(Granulicatella)、弯曲菌属(Campylobacter)罗氏菌属(Rothia)、回线属(Treponema)、消化链球菌属(Peptostreptococcus)、杆菌属(Aggregatibacter)、放线菌属(Actinomyces)。
  结论:传统细菌培养法和16s-rDNA方法均提示胃腔内为有菌环境,且细菌种类较多,其中不乏致病菌。可见经胃自然腔道内镜手术(TG-NOTES)局部胃腔消毒具有明确的必要性。
  第二部分 局部灌洗消毒剂对大鼠急性毒性观察
  目的:前期研究发现胃腔为有菌环境,局部灌洗消毒预防TG-NOTES手术感染具有确切效果,目前报道应用较多且消毒效果和安全性均较确切的局部粘膜消毒剂主要是洗必泰和聚维酮碘,然而目前尚无洗必泰和聚维酮碘应用于人体胃腔消毒的相关报道。本阶段研究目的为通过动物实验明确胃腔内局部灌洗洗必泰或聚维酮碘对SD大鼠有无急性毒性作用,为下一步应用于临床研究奠定基础。
  方法:本研究采用动物实验的方法,通过予SD大鼠经口分别灌注洗必泰、聚维酮碘以及生理盐水(20ml/kg),观察大鼠一般情况,胃粘膜及肝肾组织病理切片,以及血液指标(血常规、肝肾功能等),明确局部灌洗消毒剂对大鼠急性毒性反应。
  结果:口服给药1h,24h,48h,7天,14天后,大鼠未见死亡。观察大鼠一般情况,其行为活动、外观体征、呼吸、粪便性状及给药局部胃黏膜均未见明显异常。灌洗大鼠血液学指标检测结果表明,灌洗组大鼠无论雌性还是雄性其血常规指标及生化指标与对照组比较三组间差异均无统计学意义(p>0.05)。肝肾组织病理切片提示肝肾组织均无明显组织和结构破坏。灌洗后胃粘膜各层次结构完整,未见明显出血点及炎性渗出。
  结论:胃腔灌洗洗必泰或聚维酮碘对大鼠无急性毒性作用。
  第三部分 洗必泰和聚维酮碘灌洗胃腔预防经胃自然腔道内镜手术(TG-NOTES)感染的临床研究
  目的:前期研究表明胃腔为有菌环境,存在灌洗消毒的必要性,同时动物实验证实局部灌洗洗必泰和聚维酮碘对SD大鼠无急性毒性作用。本部分研究的目的是通过临床试验明确人体胃腔内局部灌洗洗必泰和聚维酮碘前后胃腔菌群的变化情况,明确TG-NOTES手术中局部胃腔灌洗洗必泰和聚维酮碘是否可以预防感染,同时比对两种消毒剂的消毒效果,明确效果最佳的消毒剂。
  方法:本研究采用临床试验的方法,以2015年3月至2015年6月在长海医院消化内科常规行胃镜检查诊断为浅表性胃炎的40例病人,聚维酮碘灌洗组20例,洗必泰灌洗组20例,患者取侧卧位,常规静脉麻醉后,应用Olympus GIF-260灭菌胃镜常规进镜至胃腔,留取胃腔内消化液20ml(标本A);吸除胃腔内残存液体,然后分别使用洗必泰溶液、聚维酮碘各300ml喷洒灌洗,维持5min后,再用无菌生理盐水100ml冲洗胃腔,留取冲洗液20ml(标本B、标本C)。标本送检细菌培养及鉴定。术后24h观察患者有无腹痛、恶心、呕吐等消化道不适症状。
  结果:所有患者均顺利完成常规胃镜检查术。我院细菌检测方法无论是聚维酮碘组还是洗必泰组灌洗消毒后均未检测到细菌,16s-rDNA检测方法结果表明洗必泰和聚维酮碘灌洗后,细菌种类和丰度较灌洗前明显降低。显著性差异方面:消毒后胃腔内致病菌种类较消毒前明显减少,两种消毒剂组间差异性分析未见OTU水平的差异,未找到属水平差异,也未找到所有水平差异。洗必泰组患者无任何不适,聚维酮碘组(3/20)出现2例恶心及1例呕吐,未予治疗后自行缓解。两组间比较差异无统计学意义,两种消毒剂副作用情况无差异。
  结论:TG-NOTES术前使用洗必泰或聚维酮碘溶液灌洗胃腔预防感染效果确切,灌洗后胃腔内细菌明显减少,基本达到无菌状态。此外,两种消毒剂安全有效,副作用小。
  第四部分 新型缝合夹和传统闭合夹在经胃自然腔道内镜手术(TG-NOTES)切口闭合疗效的对比研究
  目的:胃壁切口闭合的质量是影响TG-NOTES术后感染的重要因素,目前应用于NOTES手术切口闭合有多种方法,效果不一。本研究拟采用动物试验的方法,对比现有的单纯金属闭合夹和新型缝合夹的闭合效果。
  方法:12只雌性实验猪,常规胃窦部位黏膜全层切除,创面穿透至腹腔模拟TG-NOTES,病灶切除范围直径3-5cm,6例应用金属夹夹闭,6例应用新型缝合夹,对比评估夹闭时间、夹子数量、实验动物的存活情况、术前术后胃腔细菌菌落计数、术后血常规白细胞及术后体温波动情况。
  结果:常规黏膜全层切除术后,缝合夹组夹闭时间平均为8.54min;夹子数量平均4.16个;普通金属夹组夹闭时间平均为10.73 min,夹子数量平均8.66个,普通金属夹组出现1例死亡,余全部存活。两组术后血常规白细胞及体温情况差异无统计学意义。两种消毒剂灌洗后术前术后菌落计数有明显统计学意义。
  结论:新型缝合夹无论是在夹闭时间还是夹子使用数量,在闭合大切口方面均较普通金属夹组具有明显优势,具有良好的临床应用前景。
[硕士论文] 刘英
内科学(消化系病) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:EGVB的临床特点是出现大量呕血、便血,迅速出现低血压或失血性休克。病人出血量、危险性大,病死率高,是肝硬化失代偿期最严重及常见的死亡原因之一。进入21世纪后,随着医疗上内镜治疗的普遍开展,包括EVL、EIS及组织粘合剂注射术等(以下简称内镜治疗),有效提高了止血的成功率。但经内镜治疗后,早期再出血发生率仍较高,导致治疗失败,甚至死亡。因此,内镜治疗术后的早期为病人再出血的关键时期,若能对再出血做出准确预测,则可及早进行干预,有效防止再出血的发生,将会使更多的病人获益。本课题通过对肝硬合并EGV病人内镜治疗后早期再出血人群与术后早期未出血人群间的差异性因素进行分析,并引入Logistic回归分析以寻找独立危险因素。
  方法:1.选取2015年01月~2016年12月两年内在山东省立医院消化内科住院的肝硬化合并EGV患者653例,其中包括EGVB或曾经出血为预防再出血而行内镜治疗病人的临床资料进行随访,对术后早期再出血76例病人为出血组进行回顾性分析,选取同期住院的内镜治疗术后早期未出血病人577例做为对照组。
  2.早期再出血的定义:出血控制后72h~6w,出现活动性出血。
  3.汇总临床资料,包括患者一般资料、实验室检查、影像学、胃镜等结果、治疗过程中的操作因素及其他诱发因素等。其中包括性别、年龄、再出血发病月份、PLT、TB、ALB、APTT、PT、TT、PV、SV、腹水(ascites)、合并肝性脑病、Child—Pugh分值、EV程度、GOV分型、IGV分型、内镜治疗因素(硬化剂注射量不足、套扎脱落、组织胶脱胶)及其他诱因(感染、食物粗糙、大量放腹水)等19个指标首先进行单因素方差分析,将差异有显著性(P<0.05)的指标进行非条件Logistic回归分析,得出EGV病人经内镜治疗后早期再出血的主要危险因素。
  结果:1.单因素方差分析结果显示,两组病例间的PLT、TB、ALB、腹水、Child—Pugh分级、EV程度、GOV分型、套扎圈脱落、组织胶排胶共12个变量差异有显著性(均P<O.05)。
  2.非条件Logistic回归分析结果显示:PT、PV、SV、C级的Child—Pugh分值、重度的EV与肝硬化EGVB病人经内镜治疗后早期再出血的发生成正相关,PLT、ALB和EGVB的发生成负相关(B=-0.269,B=-0.277),其回归系数分为0.231,0.337,0.272,0.304,0.356,-0.269,-0.277。相对危险度(OR值)分别为1.254,1.521,1.375,1.366,1.571,0.692,0.696。
  3.内镜治疗因素中,在76例早期出血组中占46例。其中,组织胶排胶出血24例,占早期出血组的31.58%,是内镜治疗后早期出血的最常见内镜治疗因素。
  结论:1.PLT减少、ALB减少,PT延长,PV增加,SV增加,C级的Child—Pugh分值、重度的EV是肝硬化EGVB病人经内镜治疗后早期再出血独立危险因素。
  2.组织胶排胶出血是内镜治疗后早期出血的最常见内镜治疗因素。
[博士论文] 陈峰
外科学(骨外科) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:腰椎手术失败综合征(FBSS)指一次或多次腰椎手术后,患者仍然出现复发性和/或持续性的下腰部疼痛,伴/不伴放射性神经痛,全球发生率高达10%~40%。
  造成FBSS有多种因素,围绕围手术期的时间节点,可将因素概括为术前、术中、术后因素。术前因素主要包括:①患者的心理社会因素;②手术相关因素;③诊断遗漏因素。术中因素主要包括:①手术技巧欠佳;②术中手术节段定位错误;③过度减压。术后因素主要包括:①椎间盘突出的复发;②椎间隙感染;③硬膜外粘连(epidural adhesion,EA)。椎板切除术为硬膜外腔隙的手术操作,术后愈合过程中硬膜外瘢痕组织的产生是难以避免的,过度增生的硬膜外瘢痕组织随着不断成熟形成硬膜外纤维化(epidural fibrosis,EF),可对神经根形成挤压、栓系,同时干扰脑脊液流动,最终导致术后症状的发生、加重。
  EA目前已成为引起FBSS的重要原因之一。目前,在EA治疗方面,广大学者已达成共识,最佳的治疗方法即为预防EA形成。国内外广大学者在预防EA形成方面做了大量的临床与基础研究工作,近期研究表明,已有学者通过动物模型对EA预防做了广泛尝试,包括非甾体抗炎药、免疫抑制剂、钙通道阻滞剂、干细胞移植、自体脂肪移植、骨水泥移植、药物凝胶应用、蜂蜜等,这些研究均被证实可在一定程度上达到预防EA形成的目的。但迄今为止,尚没有一种方法可在临床得以广泛推广。
  丹酚酸B(salvianolic acid,Sal B)是丹参的根茎提取物,为丹参主要的水溶性成分之一,也是临床上注射用丹参多酚酸盐的主要构成成分。近年来已有Sal B在抗纤维化、抗氧化、抗肿瘤、抗炎、抑制细胞凋亡、清除自由基等方面的应用和研究报道。已有学者通过Sai B在肝纤维化抑制方面、减缓肺纤维化进展方面、防治糖尿病肾病方面、肿瘤杀伤方面、抑制缺血再灌注后脑血管炎症方面、治疗神经退行性疾病方面等展开了一些研究,并取得了一定成绩。
  基于上述研究背景,本课题拟采用椎板切除的动物模型,探究Sal B在预防硬膜外粘连方面的安全性、可行性与疗效性,并初步探索其作用机制。整体研究分为两个部分:
  第一部分 丹酚酸B预防大鼠椎板切除术后硬膜外粘连的可行性研究。
  在本部分研究中,60只Wistar大鼠随机分为Sal B治疗组、Vehicle对照组、单纯手术对照组,每组20只。将丹酚酸B溶于生理盐水中制备成浓度为7.5mg/ml的Sal B盐水溶液。以电子秤称重动物,以水合氯醛行腹腔注射进行麻醉,注射量根据动物体重(0.3ml/100g)。麻醉满意后对大鼠进行编号标记,根据经典的动物腰椎板切除术进行标准化造模:选择L1、L2节段备皮处理,以碘伏反复扩大消毒3遍。大鼠铺巾后取俯卧位,手术入路取背侧的正中手术切口,长度约为4~5cm,以尖刀逐层切开皮肤,并剪开深筋膜,钝性分离L1~L2椎体椎旁肌,充分暴露L1~L2棘突,以咬骨钳整体将棘突咬除,以蚕食法咬除椎板,显露L1节段的硬脊膜,所开的骨窗约为4mm×5mm。以生理盐水冲洗伤口后行止血,无明显出血点后关闭手术伤口。造模后观察大鼠麻醉复苏情况,待度过危险期后即行药液灌胃治疗:Sal B治疗组采用丹酚酸B药物溶液灌胃治疗,剂量为30mg/kg/d,Vehicle组给予等体积的生理盐水进行灌胃治疗,单纯手术对照组不予治疗干预。术后大鼠保持分笼饲喂,每笼不超过3只,室温需维持在20~28℃之间。术后需进行连续3天的肌肉注射抗生素,同时密切观察大鼠伤口情况,防止感染。
  造模4周后,以随机原则从每组中抽选动物。从每组动物中抽选出5只进行Rydell评分宏观评估;从每组动物中抽选出5只,行过量麻醉处死,沿原手术切口进入,暴露术野,小心剪取硬膜外瘢痕组织,烘干组织标本,并将组织标本冷冻贮存,行硬膜外瘢痕组织羟脯氨酸含量测定;从每组动物抽选出5只,行过量麻醉致死后,沿原手术切口进入,准确定位并完整暴露L1节段椎体,以生理盐水及PFA溶液灌注固定后,将L1椎体整体取下浸入至脱钙试剂液中,待脱钙满意后行石蜡包埋并行组织块切片,切片后行马松三染色、苏木精伊红染色、VEGF免疫组织化学染色;从每组动物中抽选出5只,行过量麻醉处死,沿原手术切口进入,取硬膜外瘢痕粘连组织,行烤箱标本烘干,行Real-time PCR检测硬膜外瘢痕组织中炎性因子表达情况。采用SPSS软件包对所得结果进行统计学分析,所得量化数据以(-X)±s表示,采用单因素方差分析,采用q检验进行组间数据的比较,以P<0.05为差异有统计学意义。
  造模后4周,各检测结果可见:
  Rydell评分可见:Vehicle对照组和单纯手术对照组的硬膜外瘢痕粘连程度较Sal B治疗组重,可见严重的纤维组织增生,硬脊膜与术野瘢痕粘连严重,同时可见剧烈的炎症反应。Sal B治疗组的粘连情况较Vehicle对照组和单纯手术对照组明显减轻,局部可见松散状瘢痕组织,硬脊膜偶可见薄膜样粘连,粘连不紧密,可顺利将硬膜进行分离。
  羟脯氨酸检测结果提示:Vehicle对照组羟脯氨酸含量为(50.34±4.19)mg,单纯手术对照组羟脯氨酸含量为(53.59±3.27)mg,Sal B治疗组羟脯氨酸含量为(31.54±5.06)mg。同单纯手术对照组相比,Vehicle对照组羟脯氨酸含量无显著差异(P>0.05),Sal B治疗组羟脯氨酸含量显著降低(P<0.05)。
  马松三染色结果可见:L1椎体的石蜡切片马松三染色结果提示:胶原纤维呈蓝色,骨组织、肌纤维呈红色,胞核呈蓝褐色。Vehicle对照组和单纯手术对照组可见致密胶原沉积,硬膜外瘢痕组织与硬膜粘连紧密;SalB治疗组可见胶原纤维散在存在,硬膜与硬膜外瘢痕组织无明显粘连。
  各组样品的切片经VEGF免疫组化染色后行光密度半定量结果提示:Sal B治疗组VEGF半定量结果为12.31±6.42、Vehicle对照组VEGF半定量结果为50.27±4.39、单纯手术对照组VEGF半定量结果为52.04±3.28,其中Vehicle对照组相较单纯手术对照组,VEGF表达无显著性差异(P>0.05),Sal B治疗组相较单纯手术对照组及Vehicle对照组,VEGF表达显著降低(P<0.05)。
  第二部分 丹酚酸B预防大鼠椎板切除术后硬膜外粘连的剂量研究。
  在本部分研究中,40只Wistar大鼠随机分为Sal B(10mg/kg)组、Sal B(30mg/kg)组、Sal B(50mg/kg)组、对照组(生理盐水组),每组10只。将丹酚酸B溶于生理盐水中分别制各成浓度为2.5mg/ml、7.5mg/ml及12.5mg/ml的Sal B盐水溶液,充分震荡使其溶解。动物造模同上,给药治疗方式同上。造模8周后,每组动物均行Rydell评分宏观评估;从每组动物中以随机原则抽选出5只,行过量麻醉致死后,沿原手术切口进入,准确定位并完整暴露L1节段椎体,以生理盐水及10%PFA溶液灌注固定后,将L1椎体整体取下浸入至脱钙试剂液中,待脱钙满意后行组织学染色观察;造模8周后,从每组动物中以随机原则抽选出5只,行过量麻醉致死后,沿原手术切口进入,以尖刀/剪刀剪取收集硬膜外瘢痕组织,行VEGF的Western Blot检测;采用SPSS16.0软件包(SPSS Incorporation,Chicago,IL,US)进行统计学分析,所得量化数据采用重复量测变异数分析,采用q检验进行组间数据的比较,以P<0.05定义为差异有统计学意义。
  造模后各组大鼠分笼饲养,各组大鼠在术后均出现一定程度的食欲不佳、少饮少排及体重下降,术后5~7天各组大鼠逐渐恢复正常。术后第4天有三只大鼠有血尿迹象,疑为手术创伤所致,未行特殊处理两天后好转。各组大鼠均顺利存活至样品收集,无死亡。
  造模8周后,各检测指标结果如下:
  大鼠硬膜外瘢痕粘连情况Rydell评分可见:对照组和Sal B(10mg/kg)组的硬膜外瘢痕粘连程度较重,可见严重的纤维组织增生,硬脊膜与术野瘢痕粘连严重,同时可见剧烈的炎症反应。Sal B(30mg/kg)组和Sal B(50mg/kg)组的粘连情况较轻,局部可见松散状瘢痕组织,硬脊膜偶可见薄膜样粘连,粘连不紧密,可顺利将硬膜进行分离。
  L1椎体的石蜡切片HE染色结果提示:骨组织、肌纤维呈红色,胞核呈蓝褐色。Sal B10mg/kg组和对照组可见硬膜外腔隙被瘢痕组织填充,并可见瘢痕组织挤压硬膜并形成致密粘连;Sal B30mg/kg组与Sal B50mg/kg组可见硬膜外腔隙中散在松散的瘢痕组织,瘢痕组织与硬膜未形成明显粘连。
  本研究得出以下结论:
  (1)丹酚酸B在预防大鼠椎板切除术后硬膜外粘连形成方面具有显著效果;
  (2)丹酚酸B在预防大鼠椎板切除术后硬膜外粘连方面呈现剂量效应,本研究结果提示相较10mg/kg和30mg/kg的剂量,50mg/kg的丹酚酸B具有最佳预防效果,同时在研究期间,该剂量未致明显并发症;
  (3)丹酚酸B可通过抑制椎板切除术后胶原沉积、炎性反应活动、成纤维细胞增生、血管再生等过程达到预防目的。
  本研究为临床预防硬膜外粘连提供新的思路,为丹酚酸B抗纤维化的作用方面提供了新的理论依据,同时验证了在预防硬膜外瘢痕方面,50mg/kg的丹酚酸B相较10mg/kg和30mg/kg有更好的效果。
[硕士论文] 廖雁
药理学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  雷帕霉素(Rapamycin)是一种特异性的雷帕霉素哺乳类靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制剂,以往的研究表明在脑外伤(Traumatic brain injury,TBI)后单次给予Rapamycin可以抑制早期的神经功能损伤,而对星形胶质细胞的活化无明显作用。然而,通过连续每日给予Rapamycin以长时程抑制mTOR对脑外伤引起的星形胶质细胞活化及胶质疤痕形成的调节作用尚缺乏相关研究。本研究利用冷冻伤建立的TBI损伤模型,旨在探讨连续每日给予Rapamycin对星形胶质细胞反应性增生的重要标志蛋白胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)表达、胶质疤痕形成以及对运动功能恢复的影响。
  方法:
  将成年雄性ICR小鼠随机分为对照组、TBI模型组和Rapamycin给药组。利用冷冻伤模型造成小鼠右侧运动感觉区域皮层损伤;在冷冻伤手术1 h后腹腔给予0.5或1.5 mg/kg的Rapamycin,随后连续每日给药一次。利用滚轮实验、垂直棒实验及平衡木实验评价运动功能;利用甲苯胺蓝染色法测定脑梗死体积;利用Western blot和免疫组化检测 TBI损伤侧皮层组织 GFAP、p-mTOR、mTOR、硫酸软骨素蛋白多糖(chondroitin sulfate proteoglycans, CSPGs),一种抑制轴突再生的抑制性分子和髓鞘轴突标记蛋白神经丝蛋白-200(neurofilament-200, NF-200)的表达水平,并测定胶质疤痕的厚度及面积。
  结果:
  脑冷冻伤后3 d和7 d GFAP的表达显著增高(P<0.05),mTOR在TBI后6 h时就被明显激活,表现为p-mTOR/mTOR水平明显升高(P<0.05)。在TBI后连续3 d给予Rapamycin可浓度依赖地下调TBI诱导的GFAP表达,其中1.5 mg/kg的Rapamycin能显著抑制TBI诱导的GFAP表达(P<0.001),同时对mTOR磷酸化(p-mTOR/mTOR)有明显抑制作用(P<0.05),增大皮层梗死体积(P<0.05),加重 TBI后早期运动神经功能障碍。而0.5 mg/kg的Rapamycin连续给3 d时对GFAP表达仅有下调的趋势,但无显著性差异,并且对梗死体积和神经功能均无显著影响。但0.5 mg/kg的Rapamycin连续给药可显著促进7 d或14 d时的运动功能恢复,并对14 d时的GFAP表达的具有明显抑制作用,同时显著减少胶质疤痕体积和厚度(P<0.01)及胶质疤痕组分 CSPGs的表达(P<0.05)。此外,Rapamycin可显著增加神经轴突标志蛋白NF200在胶质疤痕区域的表达。
  结论:
  Rapamycin(0.5 mg/kg)连续每日给药对TBI引起的星形胶质细胞活化及胶质疤痕的形成具有抑制作用,这可能是其改善TBI后期神经运动功能障碍的机制之一。此外,Rapamycin给药剂量增加至1.5 mg/kg尽管可以显著的抑制星形胶质细胞活化,但会加重TBI早期的神经损伤,并不利于神经功能的恢复。
[硕士论文] 席姣龙
麻醉学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨妇科腹腔镜患者术后疼痛的情况以及术后静脉自控镇痛对妇科腹腔镜患者术后痛的效果,并进一步寻找影响患者术后镇痛的因素。
  方法:
  选取2016年4月1日至8月1日山西医科大学第一医院妇科病房收治的行择期腹腔镜手术的妇科患者,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。根据是否自愿使用术后静脉自控镇痛装置分为A、B两组。A组为未使用静脉自控镇痛组,B为术后静脉自控镇痛组。通过对所有患者进行术后随访获得所需要的数据,并对这些数据进行分类整理。术后24h随访所有患者的术后痛的部位、程度以及睡眠时间与不良反应发生情况。通过A、B两组数据分析术后镇痛的效果。通过单因素分析、多因素分析以及多元回归分析年龄、体重、手术时长以及药物相关不良反应、受教育程度等因素与药物使用情况的关联以及对其影响程度。
  结果:
  182例患者参与实验,其中A组90例,B组92例。妇科腹腔镜患者术后痛包括切口痛以及非切口痛。数据表明非切口痛比切口痛剧烈(P<0.05)与 A组患者相比,B组患者各部位疼痛的VAS评分降低,PONV发生率降低(P<0.05),需要额外进行术后镇痛或镇吐的患者例数明显减少(P<0.05)。B组患者中,腹腔镜下行囊肿切除术的患者30例,行腔镜下肌瘤切除的患者36例,腔镜下全子宫切除伴或不伴附件切除的患者26例。各组之间患者受教育情况(P=0.744)以及术后恶心呕吐的发生率(P=0.697)没有统计学意义。18名患者在术后镇痛中出现剧烈的PONV,该组患者镇痛泵内未使用的药量为61.11±9.70ml。手术时长、术后患者难以忍受的PONV是影响术后镇痛中药物是否有效使用的主要原因(P<0.001)。
  结论:
  1、妇科腹腔镜患者术后痛包括切口痛以及非切口痛。其中,虽然非切口痛的发生率比切口痛低,但是其疼痛程度往往比切口痛要剧烈。
  2、术后静脉自控镇痛可以有效地缓解妇科腹腔镜患者术后痛,降低术后恶心呕吐发生率,提高睡眠时长。
  3、在妇科腹腔镜术后,手术时长、剧烈的PONV是影响镇痛泵药物剩余量的独立影响因素。其中,由于难以忍受的PONV是影响患者术后自控静脉镇痛药物剩余量的最主要的因素。
[硕士论文] 张欣宇
麻醉学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探求镇痛的最佳方法是手术病人的急切需求,本研究将针对术后硬膜外镇痛泵中不同剂量右美托咪定配比罗哌卡因的联合应用,观察其对经尿道前列腺电切术患者术后的镇痛效果以及不良反应,以期达到舒适化治疗效果。
  方法:取60~90岁,ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级,择期在腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术的男性患者120人。入选病例随机分成四组(n=30):对照组(R)为0.1%罗哌卡因和实验组(RD1,RD2,RD3),RD1组为0.1%罗哌卡因+0.5μg/kg右美托咪定;RD2组为0.1%罗哌卡因+1μg/kg右美托咪定;RD3组为0.1%罗哌卡因+2μg/kg右美托咪定。所有患者术前均常规监测基本生命体征,建立静脉通道,取L3-4间隙,用2%的利多卡因行局部浸润麻醉,在蛛网膜下腔给以0.67%罗哌卡因2.5~3ml,留置硬膜外导管,向头置管4cm,记录麻醉平面,持续监测生命体征情况直到手术结束。术后四组均采取患者自控硬膜外镇痛(PCEA),配制镇痛泵液加生理盐水至150ml,于手术结束时通过硬膜外导管连接镇痛泵,给以负荷剂量6ml,注射速率为3ml/h,严密观察给药后患者反应。手术结束后用医用胶布加固接头,同时指导患者PCEA的使用方法。镇痛不满意时,病人可按压泵上的PCA键追加镇痛泵液,按压一次的剂量为3ml,自动锁定20min,持续48h。观察记录每个病人的手术时长、各项生命体征及追加麻醉药物量等术中其他情况,并观察术后8h、24h和48h患者的VAS评分、Ramsay评分、PCA按压、术后发生膀胱痉挛及追加其他镇痛药物的情况和在泵注时发生的恶心、呕吐、头晕、呼吸不适等不良反应,资料采集后根据分组汇总,用SPSS19.0软件进行数据分析。
  结果:⑴四组VAS评分比较,与对照组R组相比,RD1组无显著性差异,RD2和RD3组镇痛效果可以满足术后需要(VAS评分低、24h内按泵人数减少、显著减少其他镇痛药物使用),差异有统计学意义(p<0.05),而两组间无显著性差异。⑵四组Ramsay评分比较,与对照组R组相比,RD1组无显著性差异,RD2组和RD3组的镇静效果显著,差异有统计学意义(p<0.05),且两组间比较无显著性差异;四组均未发生过度镇静的情况。⑶四组术后追加镇痛泵液的情况,在术后8h和24h,与对照组R组相比,RD1组无显著性差异,RD2组和RD3组追加镇痛泵液的发生率显著减少,且差异有统计学意义,(p<0.005);而RD2组和RD3组之间无显著性差异;四组在48h的追加镇痛泵液的发生率差异并无显著性。⑷四组术后使用其他镇痛药物的情况,与对照组R组相比,RD1组术后使用其他镇痛药物的发生率无显著性差异,但RD2组和RD3组显著减少,且有明显的显著性差异(p<0.01);RD2组和RD3组间比较无统计学意义。⑸四组术后膀胱痉挛的情况,与对照组R组相比,RD1组无显著性差异,RD2组和RD3组术后膀胱痉挛的发生率均显著下降,且有显著性差异(p<0.005),RD2组和RD3组间比较无统计学意义。⑹四组综合情况比较,四组病人的一般情况及手术时长的差异无统计学意义,(p>0.05)。四组副反应比较,头晕、嗜睡等副反应发生率均低,无统计学意义。
  结论:1~2μg/kg右美托咪定联合0.1%罗哌卡因能显著提高经尿道前列腺电切术后硬膜外镇痛镇静效应,满足术后镇痛需求,减少膀胱痉挛和副反应的发生。建议经尿道前列腺电切术后应用患者自控硬膜外镇痛,有效剂量为0.1%罗哌卡因与1μg/kg的右美托咪定联合应用具有显著镇静镇痛及最少副作用效果。
[硕士论文] 杨蜀
外科学 东南大学 2017(学位年度)
摘要:目的:对经皮腰椎间盘摘除术(Microendoscopic discectomy,MED)术后患者腰痛的危险因素和影像学改变的评估与分析。
  方法:把入组的132名患者按随访时间长短分为三组,患者按术后随访时间长短各自分为组1(42人):0~5年,组2(48人):5~10年和组3(42人):10~15年三组,患者的临床疗效及腰痛程度由可视化痛觉评分(VAS)量表来评估。在不同的时间节点记录下12个表示手术节段腰椎退行性改变与不稳的影像学指标。入组的患者按照VAS评分进一步分为术后腰痛缓解不佳组和腰痛疗效较好两组(VAS评分大于3分被认为是腰痛缓解不佳)。MED术后腰痛的独立危险因素由二元逻辑回归从单元变量的危险因素中选出。所选出的危险因素会被用于建立一个基于回归系数的评分系统来预测MED术后发生腰痛的可能性。
  结果:在临床疗效评分方面,腰痛病人的平均VAS在组1~3中分别为1.62±0.69,2.81±1.44,3.07±1.16.组1的得分与组2及组3相比有显著差异(P<0.01)在影像学评分方面,椎间盘后缘高度比(PDHR)在三组中的平均得分分别为:0.77±0.21,0.72±0.18,0.67±0.22(P=0.01)。牵张性骨刺在3组中可观察到的患者数分别为:17/42、46/48、40/42(P<0.01)。腰椎的横向滑脱在组1和组3中可观察到的患者数分别为:1/42、4/42(P=0.04)。Ⅰ型Modic改变在3组中可观察到的患者分别为:15/42(36%)、18/48(38%)、5/42(12%)(P=0.01)。Ⅱ型Modic改变在3组中可观察到的患者分别为:5/42(12%)、18/48(38%)、16/42(38%)(P=0.01)。Ⅲ型Modic改变在组3中可观察到的患者人数为:3/42(7%,P<0.01)。其余影像学指标无显著差异。PDHR、牵张性骨刺、Modic改变、横向滑脱被认为是MED术后引起患者腰痛的独立危险因素。建立起来的评分系统可用进一步用于患者分组:组1(-6.55至-3.58);组2(大于-3.58)用于评估术后腰疼的可能性。该评分系统的准确性为62%。
  结论:本次横断面研究阐述了随着时间的推移临床疗效的减退。患者术后高腰痛评分预示着临床疗效的恶化,并且与手术节段的影像学改变密切相关。
[硕士论文] 梁冬月
麻醉学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:背景:
  目前越来越多的患者选择通过腹腔镜方式进行手术。与开腹子宫切除术相比,腹腔镜入路的子宫切除术的术后疼痛并不严重。即便如此,疼痛控制不佳仍是一个亟待解决的问题,目前有多种关于控制术后疼痛的指南但是并没有一项是与腹腔镜子宫切除术相关的专业镇痛指南。
  目的:
  探讨氟比洛芬酯联合喷他佐辛用于腹腔镜子宫全切术后镇痛的疗效和不良反应的发生率以及对患者血流动力学的影响。
  方法:
  选取2016年3月至2016年7月就诊于长治医学院附属和平医院妇科,择期行腹腔镜子宫切除术的患者80例,随机分为S组和F组术后实行静脉自控镇痛。S组患者药物处方为舒芬太尼1ug/kg+喷他佐辛2mg/kg+托烷司琼10mg;F组为氟比洛芬酯3mg/kg+喷他佐辛2mg/kg+托烷司琼10mg进行术后镇痛。观察项目有:术后2h、6h、12h、24h、48h患者的视觉模拟评分(visual analoguescale,VAS)、Ramsay镇静评分(RSS)、血压和心率以及患者是否会发生恶心、呕吐、口干、便秘、呼吸抑制等并发症。
  结果:
  1.VAS水平:F组患者的VAS评分高于同时间点S组患者,但差异无统计学意义(P>0.05)。
  2.RSS水平:F组患者在T2、T6、T12、T24时RSS评分高于高于S组,但差异无统计学意义(P﹥0.05),T48时,两组患者镇静评分无差异。
  3.术后镇痛副作用的结果:S组患者中有出现术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)者9人;出现低血压者2人。F组出现恶心者有2人。
  4.血流动力学:两组患者各时间点的心率没有统计学差异;在术后T12和T48时F组收缩压显著高于S组,其余各时间点两组血压差异无统计学意义。
  5.补救治疗:F组患者有一人在术后2h需要注射吗啡加强镇痛,S组中没有患者需要加强镇痛;S组有1名患者给予甲氧氯普胺10mg对恶心、呕吐进行治疗。
  结论:
  1.氟比洛芬酯联合喷他佐辛与舒芬太尼联合喷他佐辛相比镇痛效果无显著差异、镇痛满意。
  2.氟比洛芬酯联合喷他佐辛对患者镇静作用和血流动力学的影响与舒芬太尼联合喷他佐辛相似,但PONV的发生率较舒芬太尼联合喷他佐辛组低。
[硕士论文] 安晓丽
麻醉学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  在缺血早期和再灌注早期对体外循环下行心脏瓣膜置换术的患者应用2%七氟醚,观察七氟醚处理对中性粒细胞、IL-8、NO、ET-1及跨肺单核细胞的影响。
  方法:
  采取随机对照的方法将40例择期行体外循环下心脏瓣膜置换术的患者分为七氟醚组(S组)和对照组(C组),每组各20例。S组在阻断升主动脉前15min吸入2%七氟醚持续到阻断升主动脉后15min,开放升主动脉前吸入2%七氟醚15min持续到开放升主动脉后15min。C组不吸入七氟醚,其余处理同S组。检测麻醉后开胸前(T1)、CPB开始时(T2)、CPB停机时(T3)、停机后2 h(T4)、停机后6h(T5)、停机后24h(T6)桡动脉血中NO、ET-1、IL-8的浓度及中性粒细胞百分比。并在T2、T3时收集肺动脉血和肺静脉血进行单核细胞计数,计算其跨肺差值。将所收集的数据进行统计学处理。
  结果:
  组内比较:与T1时相比,两组IL-8、ET-1、NO水平及中性粒细胞百分比在T2到T6时均升高(P<0.05);两组单核细胞跨肺差值在体外循环结束时均明显升高(P<0.05)。
  组间比较:两组各指标在体外循环开始前(基础值)无统计学差异(P>0.05);T2到T6时S组IL-8、ET-1血清浓度及中性粒细胞百分比均低于C组(P<0.05),T2到T6时S组NO血清浓度均高于C组(P<0.05),体外循环结束时(T3)S组单核细胞跨肺差值明显低于C组(P<0.05)。
  结论:
  在肺缺血早期和再灌注早期给予CPB患者2%七氟醚处理,可以提高NO、降低ET-1水平,减少IL-8、中性粒细胞的产生,减轻单核细胞在肺内的聚集,减轻体外循环所致的炎性损伤。
[硕士论文] 李宇娟
麻醉学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  选择腰硬联合麻醉,观察甲氧明是否能够抵消缩宫素诱发的剖宫产术产妇心血管不良反应,以明确甲氧明的最佳处理策略及评价其在产科麻醉中缩宫素使用后的应用价值及优势。
  方法:
  ⑴拟选择需要进行剖腹产的产妇120名,且怀孕为单胎的足月孕妇。ASAⅠ级或Ⅱ级。
  ⑵所有观察对象随机分为甲氧明0.01mg/kg组(M1组)、甲氧明0.02mg/kg组(M2组)、甲氧明0.03mg/kg组(M3组)和对照组(C组),每组30名。
  ⑶产妇入室后平卧于手术床,实时监测以下生命体征:血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉前静脉输注复方氯化钠注射液8-10ml/kg。
  ⑷协助患者改变体位为左侧卧位,选择穿刺点为L2,3间隙,注入腰麻药及置入硬膜外导管。控制感觉平面在T6-8后开始手术。
  ⑸将10单位缩宫素在胎儿娩出后经小壶快速滴入,M1组、M2组和M3组分别经三通静注甲氧明0.01mg/kg、0.02mg/kg、0.03mg/kg(将10mg甲氧明加入生理盐水稀释至20ml,0.5mg/ml),对照组(C组)不给予任何血管收缩药。低血压指给予缩宫素后血压较给药前下降>20%;高血压指给予缩宫素后血压较给药前升高>20%;心动过缓指心率<60次/min。当SBP较缩宫素给药前下降≥30%时,静脉注射甲氧明1-2mg;发生心动过速(HR>100次/min)时,在加快输液的同时
  静脉注射艾司洛尔10-20mg;当心率<50次/min时,给予阿托品0.3-0.5mg。若患者在给予缩宫素后发生以上情况则将其从观察对象中排除。
  ⑹记录给予缩宫素即刻(T1)、给予后1min(T2),3min(T3),5min(T4)和10min(T5)5个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR);同时记录恶心、呕吐和低血压等不良反应的发生。
  结果:
  1.与C组相比,M1组、M2组、M3组组间年龄、体重、手术时间、输液量、出血量、尿量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
  2.血流动力学指标比较:
  ①甲氧明0.02mg/kg组(M2组)可显著缓解缩宫素所导致的收缩压降低。M1组、M2组、M3组和C组四组收缩压情况比较:
  组间:在T1时,四组间的收缩压差异无统计学意义(P>0.05);与C组相比,M2组和M3组在T2-T4时显著增加,差异均有统计学意义(P<0.05)。
  组内:在对照组(C组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.05);在甲氧明0.01mg/kg组(M1组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.001);在甲氧明0.02mg/kg组(M2组),T2-T5与T1相比无明显差异(P>0.05),收缩压波动较小;在甲氧明0.03mg/kg组(M3组),T3、T4与T1比显著增加(P<0.05)。
  ②甲氧明0.02mg/kg组(M2组)可显著缓解缩宫素所导致的舒张压降低。M1组、M2组、M3组和C组四组舒张压情况比较:
  组间:在T1时,四组间的舒张压差异无统计学意义(P>0.05);与C组相比,M2组和M3组在T2-T4时显著增加,差异均有统计学意义(P<0.05)。
  组内:在对照组(C组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.001);在甲氧明0.01mg/kg组(M1组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.05);在甲氧明0.02mg/kg组(M2组),T2-T5与T1相比无明显差异(P>0.05),舒张压波动较小。在甲氧明0.03mg/kg组(M3组),T3、T4与T1比显著增加(P<0.05)。
  ③甲氧明0.02mg/kg组(M2组)可显著缓解缩宫素所导致的心率增加。M1组、M2组、M3组和C组四组心率情况比较:
  组间:在T1时,四组间的心率差异无统计学意义(P>0.05);与对照组(C组)比,甲氧明0.01mg/kg组(M1组)、甲氧明0.02mg/kg组(M2组)和甲氧明0.03mg/kg组(M3组)的心率在T2、T3时显著减少(P<0.001)。
  组内:在对照组(C组),T2、T3与T1相比显著增加(P<0.001);在甲氧明0.01mg/kg组(M1组),T3与T1相比显著增加(P<0.05);在甲氧明0.02mg/kg组(M2组),T3-T5与T1相比无明显差异(P>0.05);在甲氧明0.03mg/kg组(M3组),T3与T1相比显著增加(P<0.05)。
  3.甲氧明0.02mg/kg组(M2组)发生的不良反应较少。M1组、M2组、M3组和C组四组不良反应情况比较:
  ①对照组(C组)恶心的发生率显著高于M2组(p=0.044)和M3组(p=0.010),差异均有统计学意义(P<0.05);对照组(C组)低血压的发生率显著高于M2组(p=0.023)和M3组(p=0.005),差异均有统计学意义(P<0.05)。
  ②与甲氧明0.01mg/kg组(M1组)相比,甲氧明0.02mg/kg组(M2组)不良反应发生率减少(P<0.05),甲氧明0.03mg/kg组(M3组)不良反应发生率减少(P<0.05)。
  ③甲氧明0.02mg/kg组(M2组)和甲氧明0.03mg/kg组(M3组)不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  ④甲氧明0.03mg/kg组(M3组)高血压和心动过缓的发生率高于M1组、M2组和C组,差异有统计学意义(P<0.05)。
  结论:
  1.采用椎管内麻醉的剖宫产患者,不同剂量的甲氧明均可以有效升高缩宫素导致的收缩压和舒张压的降低以及减低缩宫素导致的心率的增加,提示甲氧明可以有效降低患者的剖宫产术中缩宫素所引起的心血管不良反应。
  2.甲氧明剂量为0.01、0.02和0.03mg/kg均可降低缩宫素伴发的不良反应,且0.02mg/kg的效果优于0.01mg/kg和0.03mg/kg,提示我们在临床应用甲氧明抵抗缩宫素引起以及伴发的不良反应的适宜剂量为0.02mg/kg。
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