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[硕士论文] 王泽瑞
内科学(消化系病) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:研究背景:Mac-2结合蛋白(Mac-2-binding protein,M2BP)是一种N型糖基化蛋白,紫藤凝集素(Wisteria floribunda agglutinin,WFA)可与M2BP结合形成紫藤凝集素阳性的巨噬细胞-2结合蛋白(WFA-positive Mac-2-binding protein,WFA+-M2BP)。目前研究表明,WFA+-M2BP与肝纤维化程度密切相关,且可预测肝癌的发生及抗病毒药物的治疗效果。但MFA+-M2BP与肝硬化患者的相关研究却鲜有报告。
  研究目的:明确WFA+-M2BP与肝硬化患者的肝功能情况是否存在相关性及其对肝功能的预测效果。
  研究方法:本研究回顾性地入组了2013至2016年间住院治疗的197肝硬化患者。其中,160例患者完成了相关随访工作,平均中位随访时间为23个月。收集和记录患者的相关化验、检查和临床资料(如并发症、死亡等),并通过全自动分析仪,测定所有患者血清中WFA+-M2BP的水平。分别采用受试者工作特征曲线(Roc)分析、Logistic回归分析和Cox回归分析等统计学方法,测定血清WFA+-M2BP在评估肝硬化患者肝功能储备、预测失代偿和死亡等方面的准确性。
  研究结果:在入组的197例肝硬化患者中,血清WFA+-M2BP水平随Child-pugh分级的升级而增高,尤其在乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的肝硬化患者中明显。Roc分析发现,WFA+-M2BP用于Child-Pugh分级评估肝功能具有较高的可靠性。此外,血清WFA+-M2BP也与终末期肝病(MELD)评分呈显著正相关。更重要的是,多因素Logistic回归分析表明,WFA+-M2BP是代偿期肝硬化患者进展为临床失代偿期的独立预测指标(OR=11.958;95%CI:1.876-76.226;p=0.009)。多因素Cox回归分析证实WFA+-M2BP是肝病相关死亡的独立危险因素(HR=2.57;95%CI:1.013-6.525;P=0.047)。
  研究结论:血清WFA+-M2BP水平可作为评价肝硬化患者肝功能和预测其临床结局的可靠指标,尤其适用于HBV感染引起的肝硬化患者。
[硕士论文] 杨勇
外科学(骨科) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:研究背景:
  马尾神经是一种特殊的外周神经,与普通外周神经相比,对外界不良刺激的抵御能力偏弱,一旦发生损伤,会出现严重的下肢功能障碍、鞍区感觉障碍及二便功能障碍等症状,手术治疗效果差,神经功能恢复程度有限,给患者及其家庭带来了沉重的经济和精神负担。目前关于马尾神经损伤的基础和临床研究鲜有实质性的进展,在神经成像研究上也缺乏创新的技术和方法。在目前的马尾神经形态学研究中,最常使用的检测方法为光学显微镜和电子显微镜,对组织行切片染色后镜下观察,虽然能达到很高的分辨率,但受限于照明光束与电子束的穿透能力限制,均不能直接用于样品内部空间结构的三维成像,仅能得到局部标本的二维图像,无法观察到神经内部的三维空间结构。
  同步辐射是在环形轨道上做加速运动的带点粒子沿切线方向发出的连续分布的电磁辐射,由于其高纯度、高亮度、高准直、高偏振、准相干等独特而优异的特性,以及其在时间和空间分辨率上的巨大优势,能够对微小的组织甚至细胞进行三维和动态观察,目前已有生物学家依托同步辐射光源观察生物大分子的三维结构,进行相关的科学研究。相位衬度成像是一种新的成像理论和技术,利用X线的折射效应及不同组织折射系数的不同进行成像,具有微米量级的空间分辨率,对轻元素构成的软组织的分辨率提高1000倍以上,对神经、血管、韧带、软组织肿瘤等有良好的成像效果和很高的分辨率。目前,同步辐射相位衬度成像已经用于脑血管、脊髓血管、肝脏组织等的三维立体成像,分辨率达到数微米,能够清晰的观察到组织的内部结构及细微变化,为临床研究提供新发现。目前为止,同步辐射光源应用于马尾神经损伤的成像研究还未有报道。因此,本课题将同步辐射相位衬度成像应用于大鼠马尾神经的研究,观察正常马尾神经及急性损伤后马尾神经的内部空间结构及神经纤维的形态变化,为马尾神经损伤的治疗及神经损伤修复提供新的理论支持。
  研究目的:
  建立并改进大鼠马尾神经急性损伤模型,取得标本后马尾神经进行锇酸染色,利用上海同步辐射光源(SSRF)对正常及损伤的马尾神经进行相位衬度成像,观察正常及不同损伤程度后马尾神经内部空间结构及神经纤维的变化,并进行定量分析,为马尾神经的损伤修复提供新的理论支持。
  研究方法:
  1、选取24只成年SD大鼠,分为对照组(n=6),假手术组(n=6),模型组1(n=6)和模型组2(n=6),七氟烷吸入麻醉后,行L5-6椎板切除术。损模型组采用改良Allen's重物撞击法制作大鼠L5-L6马尾神经急性损伤模型,分别给予不同的致伤力,造成不同程度的损伤。术后行BBB评分、甩尾试验判定大鼠行为学改变,并对标本行HE染色、免疫荧光染色、LFB染色,观察损伤后马尾神经组织病理变化。
  2、对标本进行甲醛固定、酒精梯度脱水、锇酸染色、环氧树脂包埋等处理,制作同步辐射相位衬度成像实验标本。
  3、于上海同步辐射光源(SSRF)BL13W1生物医学线站对标本进行相位衬度成像扫描,获得原始投影图。
  4、采用PITRE和PITRE-BM软件对原始图片进行相位恢复、sinogram重建、slice生成;用VG Studio MAX3.0软件对slice进行三维重建,对马尾神经的进行三维成像。
  5、比较分析正常马尾神经、损伤马尾神经的内部空间结构变化及神经纤维的变化。
  研究结果:
  1、成功建立了马尾神经急性损伤模型。
  2、同步辐射相位衬度技术对马尾神经进行成像,得到高分辨率的断层图像,进一步对断层图像重建得到马尾神经及内部神经纤维的三维立体成像。相当于应用同步辐射成像技术对马尾神经进行三维CT检查。
  3、得到高分辨率的神经三维立体结构图像,通过对正常马尾神经及损伤马尾神经的断层图像及三维图像比较,发现当机械打击造成马尾神经重度损伤时,髓鞘肿胀、崩解,神经纤维走行紊乱,神经内部髓鞘所占体积比下降。而对于轻度损伤的马尾神经,因神经水肿,髓鞘肿胀导致所占体积比增加
  研究结论:
  本实验用Allen's重物打击法建立的急性马尾神经损伤模型操作简单、可重复性强,很好的模拟了机械作用下腰椎外伤时发生马尾神经急性损伤的致病过程。利用同步辐射相位衬度成像技术,对马尾神经进行三维成像,得到微米量级的马尾神经内部立体结构信息,更清晰直观的观察到正常状态和急性损伤时马尾神经内部形态结构变化。通过对神经所占的空间体积比值的定量分析,发现了不同程度马尾神经损害的神经髓鞘病变的差异,为马尾神经损伤修复提供理论和技术支持。
[博士论文] 李振江
外科学(普外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:背景:
  升主动脉瘤是指升主动脉管壁局部异常扩张至正常直径1.5倍以上,易发生主动脉破裂而致患者猝死。而升主动脉是动脉瘤最常发生的区域,据统计升主动脉瘤约占所有胸主动脉瘤的45%。目前,升主动脉瘤的主要治疗方法为体外循环下行升主动脉置换术,需要行开胸手术和建立体外循环,创伤较大,手术风险较高。而此类疾病好发于老年人,许多患者由于高龄及并存病等因素无法接受开放手术,若单纯药物保守治疗,死亡率高达58%,升主动脉扩张病的微创治疗问题仍亟待解决。血管腔内微创治疗技术因其创伤小,死亡率及并发症率低的优势,目前已广泛应用于腹主动脉、胸降主动脉、主动脉弓部扩张性病变的微创治疗,国内外多家单位开始探索将腔内技术应用于升主动脉瘤的治疗。
  然而,现有直管型移植物需要大于15mm的正常主动脉管壁作为锚定区,升主动脉长度相对较短,近端有冠状动脉,远端有弓上分支动脉,常难以提供足够的锚定区。再者,在升主动脉搏动性血流持续冲击下,易发生移植物移位、内漏等并发症,对锚定区的要求更高。因此,既往用于胸降主动脉的传统移植物系统及相应的技术方法并不适合升主动脉瘤的形态学特征和血流动力学特点。
  由此,本课题提出一种填充型移植物的设计:覆膜支架外附一个顺应性可填充球囊,填充剂注入球囊后,球囊扩张顺应瘤腔形状填满瘤腔,填充剂固化后将移植物固定于瘤腔内,同时球囊填充瘤腔也起到密封瘤腔降低内漏风险的作用。
  本研究拟在上述移植物设计理念的指导下,研制新型升主动脉瘤填充型移植物系统,通过体外实验验证其可行性,动物实验验证其安全有效性。
  目的:
  (1)根据新的移植物设计理念,设计制作结构功能完整的填充型移植物系统,满足升主动脉瘤腔内治疗的需要;
  (2)在体外模型上完成体外模拟实验,评估填充型移植物系统的可行性,初步验证填充型移植物可提供的锚定力不劣于传统移植物;
  (3)构建成熟的升主动脉瘤大动物模型,瘤体形态位置、锚定区长度满足填充型移植物系统的评估需要,动物模型长期稳定;
  (4)完成填充型移植物系统动物实验研究,评估该移植物系统的安全有效性。
  方法:
  (1)填充型移植物系统的研制:以镍钛合金金属丝为材料,制作螺旋型聚四氟乙烯覆膜支架和Z型环涤纶覆膜支架,以顺应性好耐磨的聚氨酯薄膜裁剪热压制作外附球囊,通过光固化树脂胶水粘结制作移植物主体;在现有国产移植物输送系统的基础上整合可脱解填充导管及后释放装置,并探索移植物压缩安装方法;以双组份加成型液体硅橡胶为基础,调整基础聚合物、补强填料、交联剂的配比以及催化剂和催化活性调节剂的比例,在保持其力学性能的前提下,降低粘度,调整其固化时间,并混入金属钽粉使其具备显影性,调整钽粉的质量体积分数获得最适显影性;
  (2)体外实验研究:等比例3D打印心脏主动脉硅胶模型,在X线透视下经心尖导入移植物系统,完成定位、释放、填充和撤出等完整的操作步骤,在X线、CT扫描和肉眼下观察移植物位置、形态、管腔通畅程度,外附球囊填充瘤腔程度,瘤体有无残腔,有无遮盖冠脉开口和弓上分支动脉开口。评价移植物导入是否顺利、定位释放是否准确、输送系统脱解回撤是否顺利;填充过程是否简便可控,填充通路是否紧密无泄漏,填充结束后填充导管脱解是否顺利。进一步利用拉力计测试对比填充型移植物与不同放大率的直管型移植物在升主动脉瘤模型上的极限抗位移力。通过上述实验评估填充型移植物系统的可行性;
  (3)升主动脉瘤动物模型的构建:选择健康成年家猪作为实验动物,全麻下在升主动脉前侧壁缝合经戊二醛去抗原处理的牛心包补片,补片形成瘤袋状,侧壁阻断下剪除瘤袋内管壁组织,缝合牛心包切口形成动脉瘤。术中造影观察瘤体形态,术后超声检查瘤体内血流速度,CTA随访观察瘤体动态变化,测量瘤体直径、远近端锚定区等指标,评价该模型是否可用于验证填充型移植物的安全有效性;
  (4)动物实验研究:采用健康成年家猪另行构建升主动脉瘤模型,成功建模后,经心尖导入释放填充型移植物治疗升主动脉瘤,术中造影观察填充型移植物是否移位,瘤体是否隔绝完全无内漏,重要分支血管是否通畅,术后对实验动物随访观察,CTA检查观察随访期瘤体、移植物变化情况,心脏超声评估主动脉瓣膜功能和心功能,最后行大体解剖和病理观察,评价该移植物系统在围手术期和随访期的安全有效性。
  结果:
  (1)获得结构完整的填充型移植物样品,直径为30mm、35mm,长度为25mm,球囊充盈后初始直径为40mm;获得改进的输送系统,集成了填充通道、后释放装置等相关功能组件;获得新型双组份加成型液体硅橡胶,粘度降低为A组分27.1mPa.s,B组分42.2mPa.s,固化后力学性能为拉伸强度1.05MPa,断裂伸长率110%,撕裂强度3.13kN/m,满足填充型移植物系统的使用;确定混入金属钽粉质量体积分数为1g/ml可获得良好的显影性;
  (2)在体外模型上成功完成导入、释放、填充和回撤的过程。移植物位置形态良好,扩张完全;外附球囊外膜完好,顺应瘤腔形状充满瘤腔,不遮盖冠脉开口和弓上分支动脉开口;填充过程顺利,填充时间为2.3±0.9min,填充剂使用量为7.8±2.7ml。在体外模型上,填充型移植物极限抗位移力高于放大率为6.7%的直管型移植物组(20.7±3.0N vs3.95±0.7N)和放大率为16.7%的直管型移植物组(20.7±3.0N vs6.55±1.3N),差异有统计学意义(p<0.01);
  (3)采用牛心包缝合法,12头健康家猪中10头家猪成功建立升主动脉瘤模型。瘤口直径为22.6±5.2mm,近端锚定区长度为10.7±3.1mm,远端锚定区长度为1.0±1.3mm。术前升主动脉中段直径为26.43±1.52mm,建模手术成功后升主动脉瘤直径为46.62±1.95mm(p<0.05),为正常升主动脉的1.77倍。随访期CT示瘤体轻微增大,大体解剖观察内壁光滑与自体主动脉管腔相似,HE染色显示心包补片被成纤维细胞及胶原纤维覆盖,腔面被覆新生内皮细胞。随访期实验动物心功能无明显变化;
  (4)另取健康家猪建模成功获得12头升主动脉瘤模型动物,此12头模型动物中8头成功完成填充型移植物的腔内治疗并存活,其余4头情况为:2头动物移植物向远心端移位至主动脉弓部,1头动物移植物遮盖左冠状动脉导致室颤死亡,1头动物移植物释放后关胸过程中麻醉意外死亡。存活动物术后及随访期间移植物未发生移位,动脉瘤无内漏,直径未再增大(47.2±4.0vs48.3±2.4,P=0.218),弓上分支动脉及冠脉通畅,超声示主动脉瓣膜功能正常,升主动脉内血流速度、心功能未发生明显变化。大体解剖及病理观察可见管壁内皮完整,无损伤。扫面电镜观察可见移植物内表面被覆纤维组织。
  结论:
  新型填充型移植物系统治疗升主动脉瘤初步验证是可行的,可成功用于治疗远近端锚定区不足的升主动脉瘤模型动物,围手术期及短期随访结果较为理想,初步证实了该移植物系统的安全有效性。本移植物系统的研制及相关实验研究将为升主动脉瘤的腔内治疗提供新的思路,为将来开展临床试验研究提供参考,但仍需针对不足进一步优化改进。
[博士论文] 王伟恒
外科学(骨外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:本文主要从以下几个部分展开论述:
  第一部分 富甲烷生理盐水治疗大鼠急性脊髓损伤的作用及机制
  目的:探讨富甲烷生理盐水(methane-rich saline,MS)通过腹腔注射对大鼠急性脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)的治疗作用及其可能机制。
  方法:为研究富甲烷生理盐水治疗脊髓损伤的作用及剂量效应,将大鼠SCI后每12小时以0.5,5和20ml/kg的剂量向大鼠腹膜内注射MS,在SCI后72小时后,检测大鼠受损节段脊髓苏木精伊红(Hematoxylin&Eosin,HE)染色,氧化应激,炎症反应和细胞凋亡程度确定MS治疗作用及最佳剂量。然后研究MS(20ml/kg/12h)对SCI的长期作用和保护机制。在SCI后72小时和14天后分别检测受损节段脊髓HE和小胶质细胞和星形胶质细胞细胞激活情况,并使用BBB评分评估神经功能恢复情况。
  结果:MS可显着改善SCI后脊髓的病理学改变,降低SCI后72小时的氧化应激,炎症反应和细胞凋亡。MS剂量为20ml/kg的保护效果更佳。此外,MS可显著抑制SCI后小胶质细胞和星形胶质细胞的活化,并改善SCI后大鼠后肢运动功能。
  结论:腹腔注射富甲烷生理盐水可以通过抑制脊髓受损节段的炎症反应、氧化应激、细胞凋亡,发挥潜在的治疗SCI的作用。
  第二部分 水平震摇法在原代大鼠BMSCs提纯中作用
  目的:研究体外分离纯化大鼠骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal stem cells,BMSCs)过程中水平振摇对细胞纯度、增殖、分化和凋亡的影响,探索更为简单高效的BMSCs提纯方法。
  方法:借鉴小胶质细胞和星形胶质细胞的分离纯化方法,在全骨髓贴壁法的基础上利用差速贴壁结合不同时间和频率的振摇分选法对BMSCs进行分离纯化,检测水平震摇对原代BMSCs的细胞数量,纯度,增殖,分化和凋亡的影响。
  结果:全骨髓贴壁法分离BMSCs过程中,经过180r/min 4h振摇处理下,细胞的量并未受严重影响,且纯度最高,活性良好,经诱导分化成成骨细胞、脂肪细胞和神经细胞。但经振摇处理后,细胞的凋亡有所增加,且随着振摇频率和时间的增加细胞凋亡率增加。
  结论:全骨髓贴壁法结合适当振摇的分离方法更为高效,且成本低廉,可更早期获得高纯度、较高活性、低分化的BMSCs。
  第三部分 低氧预处理BMSCs移植治疗大鼠急性脊髓损伤的作用及机制
  目的:SCI后脊髓中低氧,高炎症等特殊微环境大大限制干细胞移植的治疗功效。本研究探索低氧预处理(hypoxia preconditioning,HP)BMSCs(H-BMSCs)治疗SCI的效果及相关机制。
  方法:体外实验中,使用不同剂量氯化钴(CoCl2)预处理BMSCs不同时间,研究低氧预处理对BMSCs增殖和凋亡的影响以选取合适的低氧预处理条件。研究低氧预处理BMSCs对血清剥夺抵抗力及细胞迁移的影响,并使用RT-PCR检测凋亡相关基因mRNA(caspase-3和bcl-2)及迁移相关基因mRNA(HIF-1α和CXCR4)的表达。体内实验中,将BMSCs和H-BMSCs通过经蛛网膜下腔注射移植到SCI大鼠体内,使用BBB评分和Reuter评分评估大鼠SCI后神经功能恢复情况,并检测脊髓受损节段HE染色组织病理学变化,炎症反应强度及移植BMSCs的迁移和分化情况。
  结果:低氧预处理能显着降低BMSCs凋亡(caspase-3表达降低,bcl-2表达增加),增强BMSCs迁移(HIF-1α和CXCR4表达增加)。体内实验表明,与BMSC相比,H-BMSC移植能显着改善神经功能,减轻脊髓损伤,抑制与小胶质细胞活化有关的炎症反应。H-BMSC组SCI核心及周边区NeuN阳性细胞数高于BMSC组,且一部分NeuN阳性细胞显示GFP阳性,提示BMSCs可分化为神经元细胞。
  结论:HP能增强BMSCs的迁移能力和神经再生能力,提高BMSCs治疗SCI的潜能。
[硕士论文] 侯钦茂
血管病学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:背景:
  TEVAR术是目前治疗治疗Stanford B型主动脉夹层的一线治疗方法,但目前仍有许多技术难题需要解决,如累及腹主动脉内脏区的夹层等,且目前也需要开发更多的新型移植物,这些都需要稳定的体型较大的实验动物模型来进行评价。目前在降主动脉段构建的动物模型目前构建模型的方法都存在一些问题,如假腔长度较小、动物死亡率较高、成模率较低、稳定性较差等问题,且大多采用狗进行动物实验,较少进行家猪的动物实验,而家猪的体型、血管解剖等更近似人类,更适合进行主动脉疾病的研究,希望能够在家猪身上构建出更加稳定的降主动脉段主动脉夹层动物模型。
  目前关于升主动脉夹层动物模型的研究很少,升主动脉的腔内治疗又是目前研究的需要,所以现在亟需一种简便、稳定的升主动脉夹层动物模型来满足当前及以后各种研究的需要,本研究根据降主动脉动脉段夹层动物模型的探索来进一步研究了升主动脉夹层动物模型的构建。
  升主动脉夹层的发病率及死亡率都较降主动脉段高,研究显示手术组较保守治疗组预后更佳,但目前存在一部分病人因高龄、基础疾病等原因无法进行升主动脉的开放手术治疗,即使进行了治疗,这些因素的存在也使其治疗效果不佳,而腔内隔绝术因其微创的特点可以规避这些缺点,但目前的升主动脉夹层治疗仍旧存在一些问题,如冠脉血供,如锚定区等问题,本研究希望探索腔内隔绝术在治疗实验猪升主动脉夹层动物模型上的可行性,为下一步治疗升主动脉夹层提供一些经验。
  目的:
  (1)在实验猪主动脉构建出稳定的Stanford B型主动脉夹层,进行一些技术创新与探索,为进行Stanfod A型主动脉夹层积累经验。
  (2)在实验猪主动脉构建出稳定的StanfordA型主动脉夹层,可以在该模型上进行新的器具评价,新的技术手段的探索。
  (3)统计部分实验猪的升主动脉数据,选择并准备合适尺寸的升主动脉支架,为后期设计其他支架移植物及其他实验研究进行基础性数据准备。
  (4)在构建模型成功的实验猪体内进行升主动脉夹层腔内治疗的初步探索。
  方法:
  (1)选取健康适龄实验猪8只,进行降主动脉段Stanford B型主动脉夹层模型的构建实验,分别采取不同的方法,总结选取优秀构建模型方法。
  (2)选取健康适龄实验猪8只,进行升主动脉段Stanford A型主动脉夹层动物模型的构建,采用各种不同方法,总结选取优秀构建模型方法。
  (3)对实验猪进行CT增强造影,分析其升主动脉形态学特点,做初步统计。
  (4)对构建升主动脉夹层动物模型成功的实验猪行升主动脉夹层腔内隔绝术治疗,探索其在实验动物上的可行性,为临床和下一步深入研究积累经验。
  结果:
  (1)动脉鞘水流冲击法在实验猪降主动脉动脉共进行实验4次,其中2头死于麻醉意外,其他2头猪构建模型成功,构建模型成功率为100%,总成功率为50%。
  (2)逆行导丝法在实验猪腹主动脉共进行实验4次,成功2头,失败2头,成模率为50%。
  (3)分离内膜法在实验猪升主动脉段共进行实验4次,全部构建模型成功,成功率为100%。
  (4)心包补片法在实验猪升主动脉段共进行实验4次,全部构建模型成功,成功率为100%。
  (5)实验猪的平均体重为51±4.2kg,CT增强造影显示升主动脉根部平均直径为18.4±0.7mm,升主动脉平均长度为28.5士2.9mm。
  (6)使用Cuff在构建模型成功的实验猪体内进行升主动脉腔内隔绝术2次,成功1次,失败1次,成功率为50%。
  结论:
  (1)动脉鞘水流冲击法和逆行导丝法均可在腹主动脉段构建模型成功,对比开放手术方法和腔内介入方法,开放手术方法构建模型更容易,更稳定。
  (2)分离内膜法和心包补片法均可在实验猪升主动脉段构建出稳定的动物模型。
  (3)升主动脉夹层腔内隔绝术在构建模型成功的实验猪体内具有可行性,但存在一些问题需要进一步探索和改进。
[硕士论文] 刘培培
内科学(消化系病) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:近年来,胃食管反流病(Gastro-esophageal reflux disease,GERD)内镜下治疗应用而生,其中内镜下射频消融拥有较长的治疗经验。国外研究显示,射频消融治疗安全、有效且耐受性良好,推荐作为GERD一种新的治疗方法。然而,国内目前关于射频消融治疗GERD的研究缺乏,并且中国人在生理特点方面同西方人存在差异。因此,我们开展本项单中心、前瞻性、自身对照性研究,评估我国GERD患者射频消融治疗的安全性和有效性。
  方法:研究选取2015年7月1日至2017年12月18日连续就诊于海军军医大学附属长海医院的GERD患者。详细记录患者的病史资料、手术过程、随访资料等。主要观察终点事件是胃食管反流病健康相关生存质量(Gastro-esophageal reflux disease health related quality of life,GERD-HRQL)和患者满意度的变化;次要观察终点事件是患者药物使用、食管酸暴露、食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)静息压力、反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)的变化及治疗相关并发症,如出血、穿孔、疼痛等的发生情况。
  结果:31例患者接受射频消融治疗,其中2例患者术后失访,2例患者随访时间不足12个月。最终27例患者纳入分析,其中男性20例,女性7例。患者的平均年龄为49.56±12.31岁,平均病史时间为5.59±4.17年。主要观察终点事件方面,射频消融治疗后患者GERD-HRQL显著改善。治疗前GERD-HRQL评分在不用药状态下为20.22±9.44分,治疗后3个月GERD-HRQL评分为9.22±5.62分,6个月时为8.85±6.34,12个月时为7.44±6.27分(P<0.001)。进一步比较射频消融和药物的治疗效果,结果显示,射频消融治疗后患者GERD-HRQL评分的下降程度显著高于药物治疗后GERD-HRQL评分的下降程度(P=0.025),提示射频消融治疗效果优于药物治疗。另外,射频消融治疗前22例患者对症状控制不满意,5例感觉中等,而治疗后12个月时26(96.30%)例患者的满意度提高(19例满意,7例中等)。
  次要观察终点事件方面,首先射频消融治疗后服用药物的患者比例显著下降。治疗前27例(100%)患者均需要服用PPIs以控制症状,而治疗3个月后,20例(74.07%)患者药物使用减少,6个月和12个月时均有23例(85.19%)患者改善(P<0.001)。其次,射频消融治疗前17例患者存在RE(B级8例,A级9例),而射频治疗后6个月和12个月,分别有11和13例患者RE减轻或愈合(P<0.001)。此外,射频消融治疗后食管酸暴露显著下降。治疗前食管pH<4的中位时间百分比为8.00%(范围为:4.50%~59.30%),治疗后6个月时为3.40%(范围为:0.20%~25.10%),12个月时为2.80%(范围为:0.40%~26.00%)(P<0.001)。LES静息压在治疗后也显著增加,治疗前LES静息压为15.83±5.92mmHg,治疗后6个月和12个月分别为16.87±5.98mmHg和16.76±5.89mmHg(P<0.001)。1(3.70%)例患者术中创面出现少量渗血,予止血夹夹闭后出血停止。整个随访过程中无严重并发症发生。
  结论:射频消融治疗显著改善了GERD患者的生存质量,减少了PPIs的使用,改善食管黏膜炎症状况,降低了食管的酸暴露并提高了LES静息压。且该技术操作简单、并发症少,易于被患者接受,值得推广用于我国GERD患者的治疗。但本研究样本量少,应继续开展大样本临床研究,进一步评估射频消融的治疗效果和安全性并对射频消融与药物的治疗效果做进一步对比。
[硕士论文] 赵玉玺
外科学(普外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:主动脉夹层这一危重疾病在中国发病率逐年上升,我国已成为发病率最高的国家之一。其腔内治疗相比开放手术具有简捷、微创、并发症率低的优势,发展至今已有十余年。如何进一步提高微创腔内治疗的安全性和有效性是目前的临床热点。平行支架技术(Parallel Stent Technique,PST),也称烟囱技术(Chimney Technique),应用于治疗围主动脉弓部夹层的腔内隔绝术,其优势是能适应各种主动脉弓形态和弓上分支开口位置和角度,无需定制支架,临床潜力巨大,其应用越来越广泛。但是术后内漏是阻碍其广泛应用的主要问题,给烟囱腔内隔绝术(Chimney Thoracic Endovascular Aortic Repair,CTEVAR)的预后带来诸多不确定性影响,制约了该术式安全性和有效性的进一步提高。如何预防以及目前针对主动脉弓部夹层特殊解剖学条件下,主体支架与烟囱支架、及其与管壁三者之间的空间结构和力学耦合一直缺乏深入研究。
  研究目的:
  结合临床对比分析,体外模拟实验和生物力学研究,提出针对不同解剖学形态特征主动脉弓夹层优化的主体支架构型和烟囱支架方案,以最大程度降低烟囱支架腔内隔绝术后内漏的风险,但同时又不增加对管壁的损伤导致再发夹层以及烟囱支架压闭等风险,为这一临床技术的优化、规范和推广提供科学的理论基础和实验数据支持。
  研究方法:
  1.分析临床资料,筛选烟囱支架腔内隔绝术后不良内漏的危险因素和关键特征,提出优化的方案和支架构型;
  2.结合有限元分析,体外模拟,力学测试和CT扫描,以管壁应力、影像学测量作为主要指标,进一步优化筛选出支架匹配方案和优化构型。
  研究结果:
  1.平均随访期为27个月(8-56个月)。所有的烟囱支架均顺利释放,且随访期未发生支架闭塞、移位等状况。随访期死亡率为1.7%(4/234)。3(3/234,1.3%)例患者在随访期发生了脑血管意外。75(75/234,32.1%)例患者在术后即时造影后提示I型内漏发生,其中27(27/75,36.0%)例在随访期中内漏消失。33(33/75,44.0%)例内漏患者假腔稳定,无增大趋势。15(15/75,20%)例患者在随访期中发现假腔有增大的趋势,并接受了栓塞封堵。当主动脉夹层的近端破口位于I区时,术后即时内漏发生率高于C、S、N2区(77.8%vs16.7%,p=0.041;77.8%vs33.3%,p=0.042;77.8%vs30.1%,p=0.009)。三烟囱技术相比于单烟囱和双烟囱,术后即时内漏发生率较高(60.0%vs26.9%,p<0.001;60.0%vs31.3%,p=0.012)。但在随访期差异均无统计学意义。
  2.有限元计算不同结构支架组合下的缝隙面积分别为45.58mm2(P),16.46mm2(P1),38.24mm2(P2),23.96mm2(P3),42.08mm2(P4)。支架对血管壁应力分析评估管壁破裂风险方面,支架P1与P2在支架贴附良好的同时不会增大管壁应力。体外模拟释放中发现,支架P1和P2展开与贴附均较好,支架P3与P4都不同程度出现了支架折叠及倾斜的现象。CT扫描结果为47.49±1.44mm2(p),19.55±0.98mm2(p1),40.05±1.05mm2(P2),27.77±0.90mm2(P3),50.99±1.47mm2(P4)。
  研究结论:
  1.三烟囱技术和近端破口位于I区具有较高的内漏发生率,需要更严格的随访。其他治疗模式及破口位置之间的随访内漏率无显著性差异。需要更大的样本和更长的随访来跟踪评估烟囱支架技术的耐用性和有效性。
  2.从缝隙面积有限元计算分析、支架对血管壁应力分析、体外模拟释放、CT扫描及制作可行性综合考虑,P1结构方案最优。体外模拟实验初步验证其可行性。
[硕士论文] 赵晨
内科学(消化系病) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害,是各类肝脏疾病的终末阶段。目前肝硬化已成为全球第14大死因,在大多数发达国家肝硬化的主要病因为丙型病毒性肝炎(hepatitis C virus,HCV)、酗酒及越来越多的非酒精性肝病。而在撒哈拉以南的非洲国家及部分亚洲国家,尤其是中国,肝硬化的病因主要为乙型病毒性肝炎(hepatitis B virus,HBV)[1]。肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、上消化道出血、自发性细菌性腹膜炎等并发症,进入临床失代偿期,则有效治疗方法少,死亡率高[2]。因此,寻找能准确反映肝硬化患者肝功能失代偿情况和预后的血清学指标有助于改善患者的临床诊治效果。
  脱-γ-羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin,DCP)是一种异常的凝血酶原,其分子结构中γ-羧基谷氨酸(Gla)结构域的一个或多个谷氨酸(Glu)残基没有被完全羧化为γ-羧基谷氨酸(Gla),因此完全丧失正常凝血酶原功能[3]。1968年Ganrot等人发现由于正常的凝血酶原在合成过程中需要维生素K的参与,而DCP合成过程中缺乏维生素K,因此DCP又被称为维生素K缺乏诱导的凝血酶原Ⅱ(Prothrombin induced by vitamin K absenceⅡ,PIVKAⅡ)[4]。在维生素K缺乏或服用维生素K拮抗剂(如华法林)后,凝血酶原的非羧化形式可以释放人血中[5]。自1984年Liebman等发现DCP在原发性肝癌中显著升高,近年来有大量研究证实DCP在肝癌,尤其是早期肝癌中有着很好的诊断价值[6,7,8,9]。新近国内学者回顾性研究证实DCP诊断早期肝癌的效能高于甲胎蛋白,且DCP表达升高与患者恶性临床表型和不良预后相关,DCP与甲胎蛋白联合诊断肝癌及判断肝癌患者预后的效能高于单用甲胎蛋白[10]。另一方面血清DCP对于肝癌患者接受治疗后的复发和死亡同样具有重要的预测价值[11,12]。然而,目前关于DCP在肝硬化患者肝功能程度判断及预后评估中的作用尚未见报道。因此,本研究拟检测肝硬化患者血清DCP表达,明确其与患者肝功能的相关性及其在患者预后评估中的作用。
  方法:
  选取2013年01月至2016年8月间在我科住院并留存血样的肝硬化病人。纳入标准:年龄18岁以上,各种原因导致的肝硬化。排除标准:酒精性肝病(包括酒精性肝硬化),原发性胆汁性胆管炎,胰腺疾病和各种胆管疾病,检测前一周内服用华法林、维生素K或头孢菌素类抗生素,原发性肝癌,急性肝功能衰竭,慢性肾功能不全,呼吸功能不全,心功能衰竭,其他研究者认为不适和纳入研究者。所有纳入患者均已签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。
  所有入组病例入院后均于24小时之内清晨空腹抽取静脉血,血样送医院检验科检测PLT计数、白蛋白、ALT、AST、ALP、GGT、TBil、PT、血肌酐等生化指标,并完善腹部B超、CT、MRI等影像学检查。肝硬化患者由相关检查结果计算所得的Child-Pugh分级、MELD评分评估肝功能情况。所有受试者的血清样本送外院检验科进行DCP检测,检测方法为化学发光酶免疫分析(chemiluminescence enzyme immunoassay,CLEIA)(LUMIPULSEG1200,Fujirebio,Tokyo,Japan),DCP阳性判断标准参照试剂盒说明书。
  所有肝硬化患者均建立病例报告表,该表格经医院伦理委员会审核通过。随后,检索本院消化内科肝硬化随访数据库,并进一步通过医院病历系统、电话随访及来院复诊随访病人发生腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、上消化道出血、原发性肝癌等并发症的情况(包括并发症发生的种类、次数和严重程度)、是否接受肝移植和生存情况(若死亡,随访死亡原因)等。随访时间不小于6个月。
  本研究通过检测肝硬化病人血清DCP水平,探讨血清DCP水平与肝硬化患者肝功能情况、Child-Pugh分级、MELD评分及肝病相关死亡率之间的关系。分析DCP在肝硬化患者肝功能及预后评估中的作用。
  结果:
  本研究共纳入肝硬化患者137例。入组肝硬化患者中男性73例,女性64例,平均年龄56.80±11.76岁。肝功能Child-Pugh分级A、B、C级分别为55、52和30例,MELD评分均值为8.61±5.34。其中代偿期肝硬化患者55例,失代偿期肝硬化患者82例。完成随访的肝硬化患者共113例,男性60例,女性53例,平均年龄57.04±11.80。肝功能Child-Pugh分级A、B、C级分别为45、42和26例,MELD评分均值为8.74±5.54。其中代偿期肝硬化患者45例,失代偿期肝硬化患者68例。以临床DCP正常值40mAU/mL,将入组的137例患者分为两组,其中DCP阴性(≤40mAU/mL)118例,DCP阳性(>40mAU/mL)19例,两组患者在年龄、性别上无明显差异。
  对肝硬化患者进行Child-pugh分级,Child-PughA级患者DCP阳性率为1.82%(1/55),Child-PughB级患者DCP阳性率为21.15%(11/52),Child-PughC级患者DCP阳性率为23.33%(7/30)。Mann-Whitney U检验结果显示DCP阳性组患者与DCP阴性组患者相比,白蛋白水平较低,胆红素、凝血酶原时间和国际标准化比值较高,提示DCP水平与肝硬化患者肝功能成负相关;Spearman相关性分析结果显示在Child-PughB级和C级肝硬化患者中,DCP水平与MELD评分呈显著正相关(r=0.259,P=0.021)。
  进一步研究发现DCP阳性组患者(即DCP≥40mAU/mL)发生腹水(x2=5.744,P=0.022)和自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)(x2=97.636,P=0.019)的比例显著高于DCP阴性组(即DCP≤40mAU/mL)患者,提示DCP表达异常与肝硬化患者腹水和自发性腹膜炎的发生呈显著正相关。
  通过对肝硬化患者进行定期随访,结合患者血清DCP值,结果发现DCP表达与代偿期患者发生临床失代偿显著相关,并与肝硬化患者肝病相关死亡率显著相关。
  结论:
  1.血清DCP可作为反映肝硬化患者肝功能状况的指标;
  2.血清DCP水平与肝硬化相关并发症发生密切相关,可作为预判肝硬化并发症发生的指标;
  3.DCP可在一定程度上反映肝硬化患者病情严重程度,对评估肝硬化患者预后有一定临床意义。
[博士论文] 周振宇
外科学(骨外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:背景:
  股神经损伤临床上并不少见,除继发于创伤或者某些自身疾病外,有相当一部分为医源性损伤。股神经损伤会导致同侧屈髋、伸膝障碍以及大腿内侧的感觉麻木,行走时步态不稳易跌倒,从椅子上站起、爬楼梯困难,给患者的生活带来极大的不便,应予以及时修复。而在各种损伤类型中,股神经长段缺损无疑是修复难度最大的。临床上的股神经长段缺损相对少见,病因多为医源性,比如腹膜后的神经鞘瘤切除术中常误切股神经。特殊的致伤原因使得股神经长段缺损具有以下特点:1、股神经缺损比较长,通常为Ⅳ度缺损;2、股神经比较粗,需要多股腓肠神经移植,很难行带血管的神经移植;3、缺损局部多经历创伤或手术史,瘢痕黏连重,血液循环差。因此,长段的股神经缺损临床治疗非常困难,是创伤外科医生所面临的严峻挑战之一。目前临床报道的股神经长段缺损的治疗主要有两种,一种是多股自体腓肠神经电缆式移植,一种是闭孔神经作为供体进行的神经转位。关于自体神经移植,顾玉东认为在大于10cm的长段周围神经干缺损者、神经移植床为瘢痕组织或无血供组织以及伴四肢主要血管损伤的神经缺损的情况应考虑用带血运的游离神经移植。但因为股神经与腓肠神经巨大的直径差异,通常需要三至四段腓肠神经移植于缺损处方能满足动力需求。即便用两根静脉动脉化的腓肠神经移植修复股神经动力也不足够。如果用多股腓肠神经移植修复,则移植神经仅靠组织液提供营养,建立自身血液循环的时间较长,会造成部分移植神经中心发生坏死,影响治疗效果。因此,有必要寻求更好的显微修复方式,为移植神经提供稳定的血供,使得移植神经尽早建立自身的血液循环,以促进神经更好的再生,获得良好的功能愈后。在神经移植间隔距离太大或者神经近断端无法利用的情况下,神经转位成为修复缺损的良好选择。但相较于上肢较多的神经转位术式,下肢神经损伤的神经转位应用的还很少。因为闭孔神经具有与股神经来源相同、解剖位置相近、包含运动纤维等优点,股神经损伤修复的转位神经研究主要集中于闭孔神经。而多项解剖学研究也都证实了闭孔神经转位修复股神经的可行性。与腓肠神经移植相比,闭孔神经移位修复股神经轴突再生只需要通过一个吻合口,轴突再生距离也更短,理论上可以得到更佳的恢复效果。但利用闭孔神经主干转位修复会损失内收的功能,利用前支转位又不能提供足够的轴突数量。所以有必要通过进一步的研究,寻求最佳的神经转位方法,让有限的转位神经得以充分利用,获得最佳的修复效果。
  第一部分 神经移植床对股神经长段缺损修复效果影响的实验研究
  目的:观察不同组织床上自体神经移植修复大鼠股神经长段缺损时移植神经的血运建立和神经再生情况,评价治疗效果。为临床自体神经移植修复股神经长段缺损提供实验依据。
  方法:建立成年大鼠股神经长段缺损实验动物模型,选择不同组织床进行自体神经移植修复:A组(肌肉组织床),人为构建肌肉组织床,将移植神经埋于血运丰富的肌肉组织中,由肌肉组织为移植神经提供营养支持;B组(空白组织床),不人为构建组织床,移植神经置于修复位置不做处理,依靠组织液为移植神经提供营养;C组(瘢痕组织床)将移植神经置于硅胶管中,模拟瘢痕组织,由组织液为移植神经提供营养支持。于术后的不同时间点(1周、2周、4周、12周)分别取材,对移植神经和股四头肌行组织学检查、神经电生理检查以及透射电镜观察,观察移植神经血运建立、神经再生及肌肉功能恢复情况,对三组结果进行分析评估。
  结果:肌肉组织床组移植神经血液循环建立的时间较其他两组明显缩短,而大鼠的BBB运动功能评分、运动单位电位波幅、肌重恢复率、肌细胞截面积恢复率以及有髓神经纤维通过率都要高于空白组织床组和瘢痕组织床组。两相比较,空白组织床组的各项指标又要优于瘢痕组织床组。
  结论:肌肉组织床可以为移植神经提供良好的血供和稳定的生长环境,大大缩短了移植神经建立血液循环的时间,较早进入轴突生长与髓鞘形成期,从而获得良好的神经再生效果。在进行长段神经移植时人为构建肌肉组织床进行修复,这既是神经移植方法的创新,也是理论的创新。该方法不仅适用于股神经长段缺损的修复,也同样适用于其他周围神经缺损的修复。
  第二部分 股神经长段缺损的显微修复临床研究
  目的:在临床治疗两例股神经长段缺损的病例中,人为构建肌肉组织床,将移植神经埋入肌肉,观察分析患者预后,为临床上自体神经移植修复股神经长段缺损提供指导。
  方法:为两位股神经长段缺损患者施行腓肠神经移植手术,术中构建肌肉组织床,将移植神经埋入肌肉,术后观察患者的运动功能恢复情况,并对患者进行肌电图、超声及磁共振检查,综合分析手术疗效。
  结果:患者股四头肌功能恢复满意,伸膝肌力恢复至M4+,步态接近正常。
  结论:在腓肠神经移植治疗股神经长段缺损的过程中,人为构建肌肉组织床,将移植神经埋入肌肉组织,可以促进移植神经再生,能够取得良好的临床疗效,可以在股神经及其他周围神经长段缺损的治疗中推广应用。
  第三部分 股神经各肌支神经转位修复方案的研究
  目的:评估股神经各肌支的重要性,分析不同肌支组合的修复效果,为临床上神经转位至股神经各肌支治疗股神经长段缺损提供优选方案。
  方法:动物实验研究分为两步。第一步,将20只大鼠随机分为四组,每组仅保留一支股神经肌支,通过观察大鼠的膝关节功能变化来分析各肌支的重要性。第二步,将20只大鼠随机分为两组,一组保留股内侧肌支和股直肌支,另一组保留股内侧肌支和股外侧肌支,通过观察大鼠的膝关节功能变化对两种组合方式进行评估。结合动物实验研究的结果和临床病例以及文献资料来分析评估各种肌支修复组合。
  结果:股四头肌各肌支重要性依次为股内侧肌支、股外侧肌支、股直肌支和股中间肌支。保留股内侧肌支和股直肌支的功能要低于保留股内侧肌支和股外侧肌支,
  结论:动力足够的话可以选择修复三个肌支,其中的最佳组合是股外侧肌支+股直肌支+股内侧肌支;如果只能修复两个肌支,最佳修复方案是股内侧肌支+股外侧肌支,其次是股内侧肌支+股直肌支;如果只能修复一个肌支,则选择股内侧肌支。
[硕士论文] 王昌理
麻醉学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:研究目的:
  急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征是多器官功能障碍综合征在肺部的重要临床表现。急性肺损伤的病因包括脓毒症、烧伤、重症肺炎或者严重创伤等。其病理生理特点是肺泡毛细血管内皮-上皮屏障受损,炎症细胞浸润,失控的炎症反应以及氧化应激损伤等。虽然研究人员对急性肺损伤的早期诊断和治疗策略进行了深入研究,但急性肺损伤的发病率和死亡率一直居高不下,这对公共卫生健康造成极大影响。哇巴因(Ouabain)是一种钠钾ATP酶抑制剂,曾用于治疗充血性心力衰竭。近年来,有较多研究发现哇巴因在器官损伤、免疫反应及肿瘤治疗中发挥重要作用。目前,哇巴因在急性肺损伤中是否具有保护作用还未见报道。本研究的目的是探讨哇巴因是否抑制脂多糖(LPS)诱导的急性肺损伤,并初步探寻其潜在机制。
  研究方法:
  8-12周雄性C57BL/6小鼠(20g-25g)随机分为三组:对照组(Control);肺损伤组(LPS);哇巴因组(LPS+OUB)。对照组和肺损伤组小鼠腹腔注射无菌PBS溶液,连续3天;哇巴因组小鼠腹腔注射哇巴因,连续3天。第3天腹腔注射哇巴因1h后,肺损伤组和哇巴因组小鼠在七氟醚麻醉下,经鼻吸入溶解于无菌PBS的LPS溶液,对照组小鼠吸入等体积PBS溶液。LPS吸入6h和24h后,使用二氧化碳吸入法处死小鼠,收集各组小鼠肺组织和肺泡灌洗液进行肺损伤相关指标检测。
  实验结果:
  1.LPS处理6h和24h后,肺组织H&E染色病理切片显示肺损伤组小鼠肺间质水肿、出血、肺间隔增厚或受损以及显著的炎细胞浸润;哇巴因组小鼠的肺组织H&E染色切片显示肺组织病变程度减轻。肺损伤病理评分也表明哇巴因组病理评分显著低于肺损伤组,这说明哇巴因可降低LPS造成的肺组织损伤。
  2.LPS显著增加小鼠肺泡灌洗液中TNF-α、IL-1β和IL-6水平;而哇巴因可降低肺泡灌洗液中上述细胞因子的含量。qRT-PCR检测结果表明,LPS可致小鼠肺组织TNF-α、IL-1β和IL-6的mRNA表达升高,哇巴因可抑制上述细胞因子的mRNA水平。
  3.LPS处理后,小鼠肺组织湿/干比升高,哇巴因可改善ALI小鼠的湿/干比;LPS可显著增加小鼠支气管肺泡灌洗液蛋白含量,而哇巴因可减少小鼠支气管肺泡灌洗液蛋白含量;Evans蓝尾静脉注射1h后,肺损伤组小鼠肺组织Evans蓝含量最高,而哇巴因可显著下调肺组织Evans蓝的含量。
  4.与对照组相比,肺损伤组小鼠肺泡灌洗液总细胞数、中性粒细胞和巨噬细胞比例显著增加,哇巴因可一定程度减少这些细胞浸润。此外,哇巴因也能降低小鼠肺组织MPO活性。
  5.肺损伤组小鼠肺组织NF-κB p65的磷酸化水平显著高于对照组,哇巴因可降低肺组织NF-κB p65的磷酸化水平;哇巴因组小鼠肺组织磷酸化的ERK、JNK和p38表达高于对照组,但低于肺损伤组。
  研究结论:
  哇巴因可改善LPS诱导的小鼠急性肺损伤严重程度,其机制可能与哇巴因抑制ERK、JNK、p38和NF-κB p65磷酸化水平相关,从而调控TNF-α、IL-1β和IL-6等炎症因子分泌并抑制炎性细胞浸润。
[博士论文] 刘军军
外科学(普外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:研究背景:随着中国经济社会发展和人口的老龄化,急慢性主动脉疾病的发病率和患病率也在快速增长。主动脉夹层是主动脉疾病中的急危重症,其发病急骤,病情凶险,是血管外科研究的重点和难点。研究主动脉夹层的病理生理有重要意义,可以了解疾病的发生发展规律,指导治疗。管壁炎症对主动脉夹层发展和预后有重要影响,在腔内治疗术后的不良事件发生过程中起着重要作用。研究夹层管壁炎症的发生发展规律可以更深入了解夹层的病理生理及预后,而调控管壁炎症有望增加腔内治疗的安全性,减少术后并发症改善手术预后。
  研究目的:研究夹层患者主动脉管壁炎症变化的规律和不同治疗方案对炎症的影响,设计构建一种新型载药移植物,测试其性能,在构建的夹层动物模型体内验证其对主动脉壁炎症的调控作用。
  研究方法:1.临床研究:经伦理委员会批准及患者知情同意,纳入Stanford B型急性主动脉夹层患者,按照治疗方案不同分为1号组(腔内治疗组)、2号组(药物治疗组)、3号组(术后激素组)。入院后收集其临床信息,分别于治疗前(急性期,2-7天)以及治疗后(亚急性期,8-30天)检查,取得主动脉影像资料(CTA)评估夹层形态变化,取得分子影像资料(PET/CT)分析TBR组内时间变化规律及组间差异,监测血液指标(血常规、生化全套、CRP、IL-6、TNF-α等)比较组内变化及组间差异。通过联合分析临床信息、影像学资料及血液学资料研究不同治疗方法主动脉夹层管壁炎症的变化规律。2.器具研发:使用方程建模方法,设计适用于主动脉夹层的柔顺型覆膜支架主体;使用计算机模拟(有限元分析方法),结合体外力学测试,计算不同参数对支架径向压强的影响,从而筛选出最佳的支架主体构型;使用3D打印模具、热定型、覆膜热压成型制作新型覆膜支架;使用压力测试评估支架的透水及爆破性能,使用弯曲测试检测支架弯曲柔顺性能,使用电脑实验拉力机测试支架拉伸压缩性能、覆膜剥脱力、抗撕裂力,测试支架的相变温度,使用血管模型评估支架体外释放性能;使用同轴静电纺织技术(普通法和三明治法)制作不同载药量的支架覆膜,电镜扫描评估覆膜结构,液相色谱法测定载药覆膜药物释放。使用两因素方差分析法比较两种载药覆膜体外释放规律。3.动物实验:在符合伦理学条件下,40头动物随机分为4组:1号组(空白对照组)、2号组(夹层建模组),3号组(非载药TEVAR组),4号组(载药TEVAR组)。使用家猪行侧开胸改良双角缝合法建立Stanford B型主动脉夹层模型,于术前1天、术后3天、7天、14天分别取得主动脉影像资料(CTA)进行夹层形态学分析(夹层长度、真假腔直径比、裂口数目、内脏动脉受累情况等);取得分子影像资料(PET/CT),测量主动脉病变区TBR,按时间节点进行组内比较及组间比较,分析夹层管壁炎症时间变化规律和不同治疗的影响;取得血液指标(血常规、生化全套、CRP、IL-6、TNF-α)进行全身炎症分析;取得主动脉夹层病理标本进行常规染色(HE染色)寻找炎症细胞,进行CD68免疫组化寻找巨噬细胞,与PET/CT进行印证。
  研究结果:1.临床研究:本研究自2016年1月至2017年12月,共纳入我科收治的B型夹层患者49人,三组病例的年龄、性别比例、身高、体重、血压、心率及合并疾病包括高血压病、冠心病、COPD均无明显差异。三组患者的实验室检查资料比较:治疗前白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板、肌酐、D-二聚体、C-反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α均无差异,治疗后:白细胞和中性粒细胞3号组(术后激素组)比1号组(腔内治疗组)、2号组(药物治疗组)明显升高(14.32±1.06vs5.78±1.06,P<0.0001;14.32±1.06vs4.88±0.88,P<0.0001);血小板水平1号组(腔内治疗组)、3号组(术后激素组)较2号组(药物治疗组)明显降低(204±35.13vs249±30.85,P=0.0326;198±44.92vs249±30.85,P=0.0064)D-二聚体1号组(腔内治疗组))和3号组(术后激素组)比2号组(药物治疗组)明显升高(10.0±1.31vs4.2±1.84,P<0.0001;8.8±0.93vs4.2±1.84,P<0.0001);血红蛋白、肌酐水平术后三组无明显差异;C-反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α1号组(腔内治疗组)比2号组(药物治疗组)、3号组(术后激素组)明显升高,3号组(术后激素组)较2号组(药物治疗组)更低。三组患者的PET/CT影像资料(TBR)治疗前三组比较无明显差异(P=0.164),术后TBR三组比较有差异(P=0.009)。三组样本TBR组内前后比较,1号组(腔内治疗组)TBR术后(1.75±0.12)较治疗前(1.52±0.11)明显升高(P<0.05);2号组(药物治疗组)TBR(1.75±0.16vs1.6±0.14)变化不明显(P>0.05);3号组(术后激素组)术后TBR(1.42±0.1)较治疗前(1.67±0.17)明显降低(P<0.05)。三组样本术后TBR组间比较:1号组(腔内治疗组)术后TBR较2号组(药物治疗组)高(1.92±0.23VS1.59±0.05,P=0.019);3号组(术后激素组)术后TBR较2号组(药物治疗组)(1.30±0.05VS1.59±0.05,P=0.0352)低;1号组(腔内治疗组)术后TBR较3号组(术后激素组)高(1.92±0.23VS1.30±0.05,P<0.0001)。2.器具研发:有限元仿真分析方法所得到的支架径向支撑力与实物仪器测试结果有着很好的吻合性。分析发现,丝径与径向压强成正比,螺距对支架压强无影响,波头数、波幅与径向压强成反比。常规同轴电纺丝法使用0.01、0.05、0.1、0.5、1mg五个载药量梯度制造载药覆膜,使用液相色谱法测定药物体外释放,使用两因素ANOVA法分析载药量和时间对释放的影响发现:(1)载药量为0.05mg的覆膜其释放比例与其他载药量相比有明显差异(P<0.0001),其余载药量之间相比无差异;(2)释放第1、2天与其他时间有差异(P<0.0001),而4-14天释放比例无差异。“三明治”法同轴电纺丝法制造载药覆膜的体外释放,使用0.01、0.05、0.1、0.5、1mg五个载药量梯度制造覆膜,使用两因素ANOVA法分别分析载药量和时间对释放的影响发现:(1)载药量为1mg和0.5mg两种覆膜其释放比例随时间变化前后有明显差异;0.01、0.05、0.1mg载药量覆膜其释放比例在1-8天随时间变化前后有明显差异,而8-14天释放比例变化不再有明显差异;(2)各载药量样品释放第1-8天与其他时间有差异(P<0.0001),而8-14天各不同载药量释放比例无差异。“三明治”法和普通同轴电纺丝法制造载药覆膜的体外释放比较,前者控释效果好。3.动物实验:假手术及夹层建模成功率100%,夹层病变长度191.7±29.7mm,远端裂口位置数目4±0.8,内脏动脉的受累情况:左肾动脉受累50%,右肾动脉受累20%,腹腔干受累20%,肠系膜上受累30%,14天夹层假腔通畅率为83.3%。降主动脉病变区域TBR组间比较:术前四组无明显差别;术后3天1(空白对照组)、4号组(载药TEVAR组)无差别,其余均较高;术后7天1(空白对照组)、4号组(载药TEVAR组)无差别,其余均较高;术后14天1(空白对照组)、4号组(载药TEVAR组)无差别,2(夹层建模组)、3号组(非载药TEVAR组)无差别,2(夹层建模组)、3号组(非载药TEVAR组)较1(空白对照组)、4号组(载药TEVAR组)高。四组血液学资料:四组动物术前WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均无明显差异;术后WBC:术后第3天各组均无差异;第5天起:1号组(空白对照组)和4号组(载药TEVAR组)无差异;2号组(夹层建模组)和3号组(非载药TEVAR组)无差异;其他两两比较均有差异;术后CRP:1号组(空白对照组)和4号组(载药TEVAR组)无差异;其他两两比较均有差异;术后IL-6:1号组(空白对照组)和4号组(载药TEVAR组)无差异;其他两两比较均有差异;术后第14天1、2组和2、4组无差异,均降至接近术前水平;术后TNF-α:1号组(空白对照组)和4号组(载药TEVAR组)无差异;其他两两比较均有差异;术后第14天1、2组和2、4组无差异,均降至接近术前水平。病理切片观察到炎症细胞规律与PET/CT相符。
  研究结论:PET/CT分子影像可以精确、无创的检测主动脉夹层管壁炎症,结合血液学检查更有效评估夹层的病理生理特点。夹层急性期和亚急性期内存在管壁的炎症,腔内治疗能从解剖上修复夹层,诱导假腔血栓,同时会增强管壁炎症;术后经静脉全身应用糖皮质激素可以明显减轻术后全身和管壁局部的炎症。然静脉短期应用激素的效果尚待进一步研究。使用方程建模方法可以设计出适用于主动脉夹层的柔顺型覆膜支架主体,通过计算机模拟有限元分析方法,筛选出最佳的支架主体构型,结果得到了体外力学测试的验证;使用3D打印模具、热定型、覆膜热压成型制作出的新型柔顺型覆膜支架,其透水及爆破性能、弯曲柔顺性能、拉伸压缩性能、覆膜剥脱力、抗撕裂力以及体外释放性能良好;使用同轴静电纺织技术可以制作出控释的载甲强龙覆膜,其纺丝结构良好,三明治法同轴静电纺织制造的载药覆膜较普通同轴静电纺织法制造的载药覆膜有更好的控释性能。
[硕士论文] 费翔
外科学(胸心外科) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  本课题利用长海医院心脏瓣膜数据库,对EuroSCOREⅡ及我国多中心瓣膜手术风险模型预测主动脉瓣置换术后死亡风险的能力进行评价,并分析影响成年患者主动脉瓣置换术后在院及中远期的死亡危险因素。
  方法:
  (一)EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险模型对主动脉瓣置换术后死亡风险预测能力评价:
  1、按照EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险预测模型定义要求,回顾性收集2000年至2014年间在我院行主动脉瓣置换术的1317例患者临床资料,排除既往心脏手术史、介入治疗史、术中同期二尖瓣置换、三尖瓣置换及主动脉置换的患者。
  2、利用EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险预测模型所给出的回归方程分别计算出各模型预测的在院死亡率,并根据EuroSCOREⅡ中对于手术权重的定义,将患者分为手术权重1、权重2和权重3组。
  3、通过对实际死亡率与预测死亡率间的比较,以及模型校准度、区分度的分析来评价各风险模型对主动脉瓣置换患者全组及各手术权重组在院死亡率的预测能力。
  (二)主动脉瓣置换术后在院死亡危险因素分析:
  1、选择2000年至2014年行主动脉瓣置换手术的成年患者作为研究对象,排除既往心脏手术史、介入治疗史、术中同期二尖瓣置换、三尖瓣置换及主动脉置换的患者。以患者在院死亡作为终点事件。
  2、根据术后是否发生死亡将患者分为死亡组和非死亡组,通过单因素分析筛选出可能与术后死亡相关的危险因素。
  3、对单因素分析中有统计学差异的变量进行二元Logistic回归分析,筛选出术后在院死亡的独立危险因素。
  (三)主动脉瓣置换术后中远期死亡危险因素分析:
  1、连续入选2010年至2014年间在我院行主动脉瓣置换且术后康复出院的547例成年患者为研究对象;排除既往心脏手术史、介入治疗史、术中同期二尖瓣置换、三尖瓣置换及主动脉置换的患者。以患者中远期死亡及主要心脑血管事件为随访终点。
  2、参考既往文献,对临床资料中可能与术后中远期死亡相关的变量进行单因素的COX分析。
  3、对单因素COX分析中有显著统计学差异的变量进行多因素COX分析,筛选出中远期死亡的独立危险因素。
  结果:
  (一)EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险模型对主动脉瓣置换术后死亡风险预测能力评价:
  1、1317例患者中,50例患者发生在院死亡,实际在院死亡率3.79%。EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜风险预测模型预测的在院死亡率分别为2.13%、5.02%,实际观察值/预测值(O/E)分别为1.78和0.75,两模型H-L检验结果均为P<0.05。此结果提示我国多中心瓣膜风险预测模型总体上高估了实际在院死亡率,而EuroSCOREⅡ模型总体上低估患者实际在院的死亡率。
  2、每组实际死亡率为2.40%、6.14%、5.29%。发现EuroSCOREⅡ对于手术权重为3的患者具有较好的预测能力(O/E=0.999,拟合优度检验P>0.05),但对于权重为1和2的患者预测能力较差P均小于0.05。而我国多中心风险预测模型对于各手术权重的病人校准度均较差。
  3、EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜风险预测模型对全组患者评分的ROC曲线下面积分别为0.753和0.787,对死亡预测有较好的区分能力。各组ROC曲线下面积提示,两个风险模型对于各手术权重的患者均有良好的区分度(AUC>0.7),尤其是对于手术权重为2的患者,两模型ROC曲线下面积均>0.8,具有很好的区分度。
  (二)主动脉瓣置换术后在院死亡危险因素分析:
  1、1317例主动脉瓣置换患者中,术后在院死亡50例,死亡率3.7%。心源性死亡人数占死亡总人数的56.0%。
  2、单因素分析结果显示死亡组与非死亡组两组间年龄、高血压、外周血管疾病、慢性肺部疾病、术前肌酐、术前危重状态、术前使用正性肌力药、心肌梗死、心房纤颤、冠脉病变、NYHA心功能分级、左室射血分数、短轴缩短率、左房容积、二尖瓣关闭不全、同期冠状动脉旁路移植术、同期二尖瓣成形、体外循环时间差异具有统计学意义。
  3、二元Logistic回归分析发现年龄、冠脉病变、体外循环时间、术前危重状态及EF值是主动脉瓣置换术后在院死亡的独立危险因素。
  (三)主动脉瓣置换术后中远期死亡危险因素分析:
  1、547例患者中失访61例,随访率为88.85%,平均随访时间64.47±23.23月。术后1年、3年、5年的生存率为98.9%、97.3%、96.0%。随访期间死亡23例,其中心源性死亡5人,脑卒中死亡9人,肿瘤死亡6人,猝死3人。发生主要心脑血管事件者49人,其中心源性死亡5人,因心衰再次入院8人,心脏再次手术10人,发生脑卒中26人。
  2、单因素COX分析结果提示年龄、BMI、慢性肺部疾病、术前肌酐、心房颤动、冠脉病变、NYHAⅢ-Ⅳ、左室重量、左房容积、右房容积、右室容积、二尖瓣关闭不全、同期CABG术、同期三尖瓣成形术、主动脉阻断时间、体外循环时间是潜在的危险因素。
  3、多因素COX回归分析,最终发现年龄、BMI、慢性肺部疾病、左室重量及冠脉病变是主动脉瓣置换术中远期死亡相关的危险因素。
  结论:
  1、EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜风险预测模型对本组主动脉瓣置换患者手术死亡风险的预测均较差。现有的风险预测模型仅能作为手术前风险评估的参考。
  2、术前年龄较大、伴有冠脉病变、EF值较低、术前出现危重状态、术中体外循环时间较长将增加患者术后在院死亡的风险。
  3、主动脉瓣置换术后中远期预后较好,死亡相关危险因素可用于术前手术风险评估及预后的判断。
[硕士论文] 张昊
外科学(普外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  经导管主动脉瓣膜置换术(TAVR)已经成为治疗重度主动脉瓣狭窄的标准方案。目前TAVR术前评估主要依靠CTA检查,但是由于检查技术本身及操作流程的局限,只能通过工作站找到合适的平面进行观察和测量,无法完全反映立体结构;无法评估移植物置入后的情况,例如钙化灶与瓣环的相对运动情况,冠状动脉开口方向和高度的改变,从而引起术中及术后并发症。3D打印可以展示个性化的解剖结构,我们通过移植物在模型中体外释放,与术中实际情况对比,寻找更适合的术前评估方法,进一步构建以3D打印技术为中心的评估体系。
  方法:
  1、构建3D打印模型
  (1)了解瓣环相关解剖结构
  选取2具经福尔马林固定的正常人完整心脏标本,经心尖沿心脏纵轴切开至瓣膜纤维环下缘,暴露左心室,观察主动脉瓣瓣膜形状、瓣环及周围相关结构,测量主动脉根部血管壁及瓣叶厚度。
  (2)入组患者
  课题选择本中心2011年6月至2017年6月行TAVR手术且留存术前CTA的患者入组,共20例。其中死亡患者4例,男性2例,女性2例,死亡原因分别为冠状动脉堵塞及瓣环撕裂;手术成功患者16例,男性10例,女性6例。
  (3)3D打印模板选择
  用于TAVR手术术前评估的3D打印模型主要是针对“围主动脉瓣”区域解剖结构,其基本范围包括:主动脉瓣膜、升主动脉起始部、左室流出道、冠脉起始部等手术相关区域。
  本课题患者CTA,均使用TOSHIBA Aquilion ONE型CT机320排扫描,图像层厚为1mm,间距1mm。截取R-R间期的25%-35%中瓣口开放最大的序列作为3D打印的模版。
  (4)制作3D打印模型
  将选取的CTA资料的DICOM格式文件导入Materialise Mimics和3-matic软件,按照CT值的赋值不同及点选操作,选取主动脉根部及瓣环区域血管内增强的“血液”部分,在这段“血液”的外缘赋予相应血管厚度,再应用软件反选赋值生成的血管,删除其中“血液”部分,转换成可“打印”的标准镶嵌语言(STL)。通过激光扫描液态原料成型技术,选择合适的材料进行。
  本课题采用Heart Print Flex材料完成打印。该材料的特点在于杨氏模量及膨胀性与主动脉根部的真实结构无明显差异,模型的形变可以模拟实际血管、瓣环等结构的形变,因此基于Heart Print Flex制作的3D打印模型不仅可以精确反映相关术区的解剖结构,还可以模拟真实术区结构的材料学特质。
  2、3D打印模型的应用
  (1)模型的测量
  使用游标卡尺对TAVR手术需要掌握的指标进行实体测量,包括:瓣环尺寸(长径、短径等)、冠脉开口高度、瓣叶长度、窦管结合部尺寸(长径、短径等)等。最终测量值取3名临床医生独立测量值的平均值。
  (2)模型体外释放
  制作与术中使用爱德华Edwards Sapien XT valve尺寸及径向支撑力一致的无瓣膜支架模型。使用035超硬导丝由升主动脉侧穿过主动脉瓣膜进入左室流出道,选择与瓣环尺寸相适应的预扩球囊经导丝置入,使球囊中部位于瓣环水平。使用压力泵向预扩球囊注入与术中相同体积注射用水,观察瓣膜及瓣环情况。经输送系统将支架模型送至瓣环水平,压力泵向球囊注入与术中相同体积注射用水,释放支架模型于瓣环水平,观察置入瓣膜后的瓣环及瓣叶情况。
  3、CTA与3D打印对于TAVR术前评估的比较
  将术中实际情况作为金标准,比较CTA和3D打印对于TAVR术前评估的特异度和敏感度。
  结果:
  1、模型测量
  3D打印模型的测量比CTA更加直观,相对容易确定瓣环平面。3D打印模型测量计算得到的移植物尺寸,死亡患者16得到的结果比CTA测量计算的结果偏小,其余患者经3D模型及CTA测量结果无明显差异。
  2、体外释放
  (1)死亡患者12和患者15的3D打印模型测量结果显示,左冠开口高度与CTA测量数值并无明显差异,但体外释放出现遮蔽冠脉开口导致急性冠脉闭塞,造成急性心肌缺血、心肌梗死,与术中实际情况一致。
  死亡患者16和患者18均为二叶瓣畸形。患者16,使用3D打印模型进行瓣环结构评估,得到的结果提示:移植物尺寸选择小于CTA结果。患者18,3D打印模型进行移植物尺寸选择的结果与CTA结果一致,但underfill小于CTA结果,提示移植物尺寸略大。瓣膜移植物选择尺寸过大会引起瓣环撕裂,与术中实际情况一致。
  (2)手术成功患者中出现1例瓣环撕裂,呈现假阳性。
  3、特异度和敏感度
  与CTA相比,3D打印对于TAVR的风险评估的敏感度更高,其特异度较低。
  结论:
  CTA对于瓣环及冠脉开口的测量,只能在平面进行,无法准确反映复杂的立体结构。在移植物置入瓣环后,由于结构本身及钙化灶的影响,冠脉开口的位置与瓣环平面发生相对位移,无法通过术前CTA进行评估。
  3D打印模型可以反映瓣环及瓣叶的立体结构,结合体外释放可以模拟真实术中情况,还原移植物置入后瓣环与冠脉开口位置、钙化灶等结构的相对移动,预测术中及术后并发症。
[硕士论文] 王晓民
外科学(普外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:颈动脉内膜斑块切除术(Carotid endarterectomy CEA)后的高血压与神经系统及心血管系统并发症相关。研究外翻式颈动脉内膜斑块切除术(Eversion carotid endarterectomy eCEA)和补片式颈动脉内膜斑块切除术(Carotid endarterectomy with patch pCEA)围手术期血压变化情况,评估两种不同术式对术后血压变化的影响,明确两种动脉内膜斑块切除术围手术期血压的变化规律。
  方法:自2016年1月至2017年1月选择60名具有手术指征的颈动脉狭窄患者纳入一项前瞻性随机对照研究,分别采用两种不同的术式对两组患者进行手术治疗(eCEA[30]/pCEA[30])。通过对术中、术后血压及用药情况的分析来评估患者血压变化情况以及相关性,并对患者一般资料、用药情况、心率变化、并发症情况等进行统计分析。
  结果:两组患者的一般资料相似,无统计学差异。围术期并发症发生率无统计学意义。两组患者术后均存在血压的波动,需要给予额外的降压药物控制术后血压。eCEA组患者较pCEA组患者降压药物的使用量更大、持续时间更久。在eCEA组中,患者术后降压药物使用量在术后第一天达到高峰,此后呈缓慢下降趋势;相比之下pCEA组中,患者术后降压药的使用呈持续性下降趋势,术后第三天已基本不需要使用额外降压药物控制血压,血压基本恢复至术前水平,而eCEA组中仍有部分患者需要使用更多的降压药物控制血压。
  结论:eCEA和pCEA均是治疗颅外段颈动脉狭窄安全有效的手术方式,两者在围术期并发症发生率方面未见明显差异。两种术式术后均存在着明显的血压的波动。eCEA术后的高血压较pCEA术后更为常见,但血压波动的情况在术后短期内多能恢复。
[博士论文] 齐恩博
外科学(神外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:创伤性颅脑损伤(Traumatic Brain Injury, TBI)一直是一个困扰世界的医疗问题,TBI轻重程度往往决定患者的预后情况。重型TBI患者均可出现交感神经兴奋,主要表现为血压、心率和血浆儿荼酚胺水平升高,并引发严重的颅外器官功能障碍,给患者带来不良的临床结局和高昂的医疗支出。目前TBI后发生交感神经兴奋的病理生理学机制尚不清楚,为临床治疗带来极大困难。
  既往研究表明,下丘脑室旁核(The Hypothalamic Paraventricular Nucleus,PVN)是中枢神经系统内调节交感神经活动的关键部位。PVN内的促炎细胞因子水平升高与交感神经兴奋的发生有重要关系。Toll样受体4(Toll Like Receptor4,TLR4)是细胞表面的模式识别受体,能够通过与环境中的配体结合启动细胞内信号通路激活核因子-κB(Nuclear Factor Kappa-light-chain-enhancer Of Activated B cells,NF-κB)。激活的NF-κB复合物进入细胞核可以调控TNF-α、IL1-β等多种促炎细胞因子的基因转录,刺激PVN神经元引起交感神经系统兴奋。研究表明,TBI会导致小胶质细胞活化,而中枢神经系统内TLR4主要表达在小胶质细胞上。
  因此本研究提出以下假设:(1)在颅脑损伤后,PVN内活化的小胶质细胞TLR4表达升高;(2) TLR4能够激活下游的NF-κB通路,产生大量TNF-α和IL-1β等炎症因子,改变了PVN内分子环境,导致交感神经兴奋的发生。
  为验证以上假设,本研究拟通过以下实验,(1)利用大鼠液压打击模型,明确血压、心率、心率变异性和血浆去甲肾上腺素的水平,并探索交感神经兴奋随时间的变化规律;(2)选取最佳时间点观察下丘脑PVN内小胶质细胞的活化以及TLR4在小胶质细胞上的共表达情况;并通过PCR、Western blot和免疫组化方法检测PVN内TLR4、NF-κB、TNFα和IL-1β的水平;(3)分别对TLR4进行抑制和激动,明确TLR4与TBI大鼠交感兴奋的关系。探索TBI后TLR4对交感神经兴奋性的调控作用,为TBI后交感兴奋的发病机制提供理论依据和新的治疗靶点。
  第一章 大鼠压液打击模型的建立与交感神经兴奋性检测
  目的:
  建立大鼠颅脑损伤模型,明确TBI后发生交感神经兴奋,并探索交感神经兴奋随时间的变化规律。
  方法:
  70只大鼠麻醉钻孔固定后,经液压打击仪2.1-2.3 ATM压力打击。存活的55只大鼠中,随机选取42只进入血浆去甲肾上腺素实验组,进行各时间点检测;随机选取6只进入心率、平均动脉压和心率变异率实验组,进行各时间点检测;随机选取6只进入脑组织HE染色实验组。随机选取18只平均分配作为各实验组的对照。
  结果:
  1.大鼠液压打击后,死亡率达21.4%神经反射出现不同程度下降或消失。平均呼吸暂停时间(18.62±2.82)s。
  2.液压打击后,颅骨钻孔处脑组织存在部分缺损。HE染色提示脑内各部位均有不同程度的神经元变性、死亡。白质内可见神经的轴突损伤,髓鞘断裂。损伤处大量的神经元死亡及小胶质细胞活化,形成格子细胞。血管与脑组织间隙增加,细胞体积增大。
  3.大鼠心率、平均动脉压、心率变异率及血浆去甲肾上腺素水平,在TBI后24小时开始呈现先升高后降低的变化规律,伤后第3天达到最高值,此时各组均存在统计学差异。
  结论:
  1.液压打击后大鼠的死亡主要原因是呼吸暂停。通过制作大鼠液压打击模型,造成大鼠神经功能下降、神经元变性坏死,创造了脑组织损伤条件。
  2.TBI造成了大鼠交感神经兴奋。TBI后大鼠心率、平均动脉压、心率变异率及血浆去甲肾上腺素等指标随时间变化呈现相似的规律和趋势。
  3.TBI后24小时内大鼠交感神经兴奋性出现升高,然后继续上升至损伤后第3天附近达到最大兴奋程度,随后交感神经兴奋性呈波动下降趋势。
  4.TBI后第3天是交感神经兴奋性研究的最佳时间点。
  第二章 TBI对PVN内小胶质细胞活化及TLR4—NF-κB通路的影响
  目的:
  明确TBI对PVN内小胶质细胞、TLR4、NF-κB和促炎细胞因子的表达影响。
  方法:
  随机选取经液压打击后存活的大鼠24只,作为实验组平均分配至四个亚组进行免疫荧光、免疫组化、Western blot和PCR检测,随机选取24只大鼠作为各亚组的对照。损伤后第72小时断头取脑,免疫荧光检测小胶质细胞Iba-1和TLR4在PVN内及PVN旁组织的共表达情况。PCR检测TLR4在PVN内及PVN旁组织的mRNA水平,以及PVN内TNFα和IL-1β的mRNA水平。Western blot检测NF-κBp65亚基、TNFα和IL-1β的蛋白水平。免疫组化方法检测PVN内及PVN旁组织的NF-κB水平。
  结果:
  1、TBI大鼠PVN内Iba-1、TLR4和NF-κB表达量较对照组增加,差异具有统计学意义。实验组和对照组大鼠的PVN旁组织内TLR4、NF-κB和Iba-1表达水平较低。
  2、TBI大鼠PVN内TNFα和IL-1β的mRNA和蛋白表达水平较对照组升高,差异具有统计学意义。
  结论:
  1、TBI后大鼠PVN内小胶质细胞活化伴随TLR4表达上调、NF-κB、TNF-α和IL1-β含量增加。
  2、大鼠下丘脑PVN是调控交感神经兴奋的关键部位,增加的炎症因子由PVN内产生。
  3、TLR4、NF-κB、TNF-α和IL1-β水平与交感神经兴奋存在相关性。
  第三章 TLR4对TBI大鼠PVN内NF-κB通路及交感神经兴奋性的影响
  目的:
  明确TLR4对PVN内NF-κB促炎细胞因子和交感兴奋的调控作用。
  方法:
  随机选取经液压打击后存活的大鼠60只,TBI与TBI+TAK-242组各30只,每组平均分配至五个亚组进行生命体征、血浆NE、免疫组化、ELISA和PCR检测。随机选取大鼠60只,Control与LPS组各30只,每组平均分配至五个亚组进行生命体征、血浆NE、免疫组化、ELISA和PCR检测。损伤后第72小时断头取脑,处死前24小时分别给予LPS组和TBI+TAK-242组LPS、TAK-242注射。PCR检测TLR4在PVN内的mRNA水平。ELISA检测PVN内TNFα和IL-1β的水平。免疫组化方法检测PVN内的NF-κB水平。
  结果:
  1、应用LPS后,大鼠TLR4、NF-κB、TNF-α和IL1-β水平较对照组均有明显升高,差异有统计学意义。TBI大鼠应用TAK-242后TBI大鼠TLR4、NF-κB、TNF-α和IL1-β水平有所下降,差异有统计学意义。
  2、应用LPS后,大鼠HR、MAP和血浆NE水平较相应对照组均有明显升高,而SDNN、SDNN Index则明显下降,差异有统计学意义。TBI大鼠应用TAK-242后TBI大鼠HR和血浆NE水平有所下降,差异有统计学意义。
  结论:
  1、TLR4可以通过调控NF-κB和促炎细胞因子水平,调节交感神经兴奋程度。
  2、TBI可通过TLR4调节血压升高,但TLR4的表达可能不是维持血压升高的原因。
[博士论文] 汤学超
内科学(心血管病) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:非瓣膜性房颤是老年人常见的心律失常,血栓栓塞性脑卒中是房颤最常见的并发症。左心耳是房颤患者血栓的主要来源,而抗凝治疗为预防房颤患者左心耳内血栓形成及缺血性脑卒中的经典手段。左心耳封堵术是近年新出现的预防非瓣膜性房颤患者脑卒中的微创治疗方法,通过有效地隔离左心耳远侧的不规则内腔,从而封闭产生血栓的基础,减少脑卒中的发生。多项研究显示左心耳封堵术预防非瓣膜性房颤脑卒中的效果不劣于华法林,尤其是对卒中高危不适合应用抗凝药物的患者,左心耳封堵术提供了一种可供选择的替代治疗方法。
  左心耳封堵术的核心是左心耳封堵器。目前应用较为广泛的有WATCHMAN封堵器及ACP封堵器,但这两种装置价格昂贵,导致国内受益人群的医疗负担较重;同时两种封堵器均不能反复完全回收和放置,一旦完全回收则不能再用,因此操作相对复杂。本中心自2004年就开始了左心耳封堵器的研发,经过不断地摸索及动物实验,发现保证左心耳封堵器植入稳定的关键构件是倒刺。近期本中心与上海普实医疗器械有限公司合作,研发了一种可以反复回收的一体化设计的J型微刺,并制作了两种不同类型的左心耳封堵器,分别为一体化的单盘圆柱型及分体型的双盘封堵器(Lacbes)。
  目的:
  在以往本中心研发左心耳封堵器的基础上,进一步改进左心耳封堵系统,通过体外测试及动物实验评价,并进行临床应用研究,为进一步推广提供依据。
  方法:
  1、新型左心耳封堵系统的研制:根据理想左心耳封堵器的设计理念,并对以往研制的左心耳封堵器的形状、大小、微刺等细微结构进行进一步的改进,与上海普实医疗共同研发两种新型左心耳封堵器。
  2、新型左心耳封堵系统的体外测试:分别在塑料圆管、离体猪心进行体外牢固性及阻隔效果的测试,体外验证两种不同封堵器进行左心耳封堵的可行性;在左心耳3D打印模型中进行封堵测试,探讨Lacbes封堵器的封堵策略;在37℃水浴下进行反复回收性能测试,验证一体化J型微刺的回收性能。
  3、新型左心耳封堵系统的动物实验研究:14只健康试验犬使用圆柱型或Lacbes左心耳封堵器经股静脉途径进行左心耳封堵;术中左房造影检查评价左心耳及封堵后的效果,术后给予阿司匹林预防血栓;对非预期死亡的试验犬立即进行大体标本检查;存活的试验犬术后分别于第45d、80d、110d、15月处死,对心脏、肝、脾脏、肾脏进行大体标本观察,对封堵器表面组织行HE染色及DAPI、CD31免疫荧光及电镜检查评价内皮化程度。
  4、Lacbes左心耳封堵系统的初步临床应用:自2016年6月~2017年4月连续入选就诊于本中心的非瓣膜性房颤患者38例,入选标准:CHADS2评分≥1,不适合长期使用华法林抗凝药物治疗;同期在全国其余7家中心共入选175例患者进行多中心临床注册研究。所有患者在食道超声引导下应用Lacbes左心耳封堵器进行左心耳封堵术。术后分别于1月、6月进行门诊随访,术后3月、12月进行住院随访。主要终点为左心耳完全闭合率及缺血性卒中发生率;次要终点为:严重心包积液、系统性栓塞、死亡、器械相关血栓以及复合主要不良事件等。将本中心自2017年7月~2018年1月前38例应用WATCHMAN封堵器的左心耳封堵术患者作为对照,比较单中心两种不同封堵器进行左心耳封堵的即时封堵情况。
  结果:
  1、新型左心耳封堵系统的研制:研制了两种不同类型左心耳封堵器,分别为一体化的单盘圆柱型左心耳封堵器,另外一种为分体型的双盘左心耳封堵器(Lacbes),两种封堵器均应用特殊设计的一体化雕刻J型微刺加强封堵器的稳固性。
  2、新型左心耳封堵系统的体外测试:
  (1)选择比心耳开口最大内径大2-4mm规格的圆柱型封堵器或比着陆区最大内径大于2-4mm规格的Lacbes封堵器,均可以有效固定在左心耳,释放后一定范围内的牵拉,封堵器无移位及脱落,同时封堵器微刺对心耳壁的损伤较小。
  (2)两种左心耳封堵器在37℃水浴中即使反复释放及回收8次以上,封堵器微刺的方向无改变。
  (3)Lacbes双盘封堵器可盖口封堵,亦可以堵口封堵,两种封堵方式可以转化。
  3、新型左心耳封堵系统的动物实验研究:
  (1)6只实验犬使用单盘圆柱型封堵器进行左心耳封堵,5条实验犬于术后30min~8h死亡,1条实验犬存活至15月后处死;大体心脏解剖发现4条试验犬封堵器表面均存在大量血栓,存活的1条试验犬封堵器表面约1/5未见新生组织覆盖。
  (2)8只试验犬使用Lacbes封堵器进行左心耳封堵,7例(87.5%)试验犬完全封堵;2条实验犬于分别于术后9h、36h死亡,死亡原因分别为封堵器移位及腹股沟血肿;存活的试验犬随访期内无明显行为异常及肢体活动障碍;术后110天封堵器表面组织HE染色,见封堵器表面组织呈现内皮、内皮下层及内膜下层排列,并可见新生血管形成。DAPI及CD31免疫荧光染色显示,术后45天可见DAPI及CD31阳性的新生内皮细胞,术后110天DAPI及CD31阳性细胞数目明显增加。扫描电镜检查可见术后80天及110天的试验犬封堵器表面一层扁平致密排列的梭形内皮细胞及内皮下层较厚的胶原纤维。
  4、Lacbes左心耳封堵系统的初步临床应用:
  (1)本中心38例患者CHADS2评分2.76±1.30,CHA2DS2-Vasc评分4.66±1.71。37例患者成功植入Lacbes左心耳封堵器,1例患者植入后因急性心包填塞取出封堵器,手术成功率97.4%,5例患者同期进行房间隔缺损/PFO封堵术;围术期发生严重心包积液3例(7.8%),均经外科或介入干预治愈;所有患者随访12~22月,1例患者因呼吸道感染并发心衰死亡,其余无严重不良事件发生。
  (2)多中心临床注册研究及短期随访显示Lacbes左心耳封堵器封堵左心耳成功率为98.9%,围术期主要不良事件发生率为2.3%,随访期主要不良事件年发生率为1.73%,其中缺血性脑卒中年发生率为0.58%,低于基于CHADS2及CHA2DS2-Vasc预测的脑卒中发生率7.56%及5.97%。
  (3)Lacbes封堵器与WATCHMAN封堵器进行对比,两组患者手术成功率均为97.4%;Lacbes组中植入时间显著少于WATCHMAN组(33±11min vs43±19min,p=0.010),封堵器全回收也略低于WATCHMAN组(5.3%vs21.1%,p=0.086);Lacbes组均经过1次穿刺或通过ASD/PFO孔完成封堵,但WATCHMAN组术中有4例(10.5%)需要重新进行房间隔穿刺。围术期心包填塞发生率Lacbes组高于WATCHMAN组,但两组没有显著性差异(7.8%vs2.6%,p=0.6148);两组患者均无器械栓塞、TIA、中风、血管并发症及死亡发生。
  结论:
  1、经体外测试显示单盘圆柱型及Lacbes双盘左心耳封堵器可以反复回收及定位,能有效封堵,牢靠固定;动物在体实验发现圆柱型封堵器植入左心耳后急性血栓发生率及即时死亡率高,需要进一步改进其结构;Lacbes左心耳封堵器用于封堵左心耳操作简单,即时成功率高,器械相关并发症低;左心耳封堵术后4月覆盖盘完全完整内膜化;多中心临床注册研究及短期随访显示应用Lacbes左心耳封堵器进行左心耳封堵成功率及左心耳闭合率高,缺血性脑卒中及器械表面血栓发生率低,有望在临床推广应用;Lacbes封堵器相对于WATCHMAN安全性相当,更容易操作,但需要进一步的随机对照研究比较。
[博士论文] 熊叶
内科学(呼吸内科) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:本研究将探究LPS诱导的ALI小鼠模型炎症修复过程中,Nogo-B扮演着什么角色,是否并且如何参与到炎症修复过程。据我们所知,该内容尚无人报道。
  目的:
  明确Nogo-B在ALI小鼠模型炎症修复期的作用,明确Nogo-B在Treg细胞急性肺损伤保护过程中的地位,以期能寻找ARDS炎症修复期的关键蛋白靶点,为ARDS的救治寻找新的思路。
  方法:
  本研究通过LPS气管滴注的方法构建ALI小鼠模型,采用迪夫快速染色法对BAL细胞BAL进行分类计数,HE染色观察肺部病理变化,获得ALI小鼠模型从发病第1天至第10天的病理生理发展特点与自然病程。通过流式细胞术检测BAL中Treg的数量,明确ALI小鼠模型中BAL Treg细胞数量与炎症修复各阶段间的关系。同时,我们应用实时定量PCR技术检测急性炎症期和炎症修复期ALI小鼠肺组织及BAL细胞Nogo-B的表达水平,并通过免疫荧光证实Nogo-B在Treg细胞中的表达,以期证实Nogo-B在ALI小鼠模型炎症修复期中表达及Treg细胞中的表达变化。
  其次,我们采用CRISPR/Cas9技术构建Nogo-B基因敲除小鼠。分别使用Nogo-B基因敲除小鼠和野生型小鼠复制ALI模型,描绘两组ALI模型小鼠的体重变化。采用迪夫染色对BAL细胞进行分类计数、HE染色观察肺部病理组织改变,以观察两组ALI小鼠的炎症修复期肺部损伤修复进程的差异,进一步明确Noog-B对ALI炎症修复的影响。通过流式细胞术检测两组ALI小鼠BAL中Treg细胞数量变化情况,采用ELISA检测两组ALI小鼠BAL及血清中IL-10、TGFβ及IL-2水平的变化情况。以期观察两组小鼠ALI炎症修复期Treg细胞及抗炎因子。
  再次,我们采用腺病毒在体转染的方法,给与Nogo-B敲除小鼠和野生型小鼠肺部过表达Nogo-B,并通过实时定量PCR及免疫荧光的方法验证在体转染的效果。复制ALI小鼠模型,通过细胞分类计数方法计算不同Nogo-B表达小鼠ALI模型中炎症修复期中性粒细胞数量,通过肺组织HE染色观察不同Nogo-B表达小鼠肺部病理损伤程度,以期明确Nogo-B过表达对ALI小鼠模型的炎症修复进程的影响。使用流式细胞术检测不同Nogo-B表达小鼠BAL中Treg细胞数量,以期明确Nogo-B对ALI炎症修复期肺部Treg细胞数量的作用。
  而后,为明确Nogo-B在Treg对急性肺损伤的保护作用中的地位,我们使用过继回输方法,给Rag-/-小鼠ALI模型分别静脉回输Nogo-/-Treg细胞及WT Treg细胞,观察各组ALI小鼠肺部病理损伤程度,BAL中性粒细胞数量,使用BCA蛋白定量测量各组ALI小鼠BAL中蛋白含量。为明确不同Nogo-B表达的Treg细胞肺部募集水平的差异,我们使用流式细胞术检测以上各组ALI小鼠BAL中Treg细胞的数量。
  最后,为明确Nogo-B影响ALI小鼠模型肺部Treg细胞募集的作用机制,我们使用磁珠分选技术纯化提取Nogo-B敲除的Treg细胞及野生Treg细胞,利用迁移实验、增殖实验验证Nogo-B对Treg细胞迁移、增殖功能的影响。并采用TGF-β刺激分化Nogo-B敲除及野生初始型T细胞为Treg细胞,观察Nogo-B对初始型T细胞分化的影响。采用ELISA方法,检测激活的Nogo-B敲除Treg细胞及野生Treg细胞分泌IL-10的能力,以明确Nogo-B对Treg细胞分泌IL-10的影响。
  结果:
  一、ALI小鼠模型炎症修复期的特点和Nogo-B的表达变化
  根据ALI小鼠模型BAL细胞学分类和肺组织病理变化,我们明确在LPS诱导后第4至7天机体处于炎症修复期,第7天后为纤维化形成期。Treg细胞在第4天数量显著升高,到第7天达到高峰,明确Treg参与了炎症修复过。实时荧光定量PCR结果和免疫荧光结果显示ALI小鼠肺组织和肺泡灌洗液细胞中Nogo-B的表达在炎症修复期显著升高,其变化趋势与Treg数量变化趋势一致。Treg细胞免疫荧光证实其表达Nog o-B蛋白。
  二、敲除Nogo-B基因后急性肺损伤炎症修复受损
  我们采用CRISPR/Cas9技术构建C57BL/6背景Nogo-B-/-小鼠,并成功验证Nogo-B-/-小鼠Nogo-B基因和蛋白表达缺失,提示Nogo-B敲除小鼠构建成功。ALI小鼠体重显示,Nogo-B-/-小鼠与WT小鼠在LPS诱导后第3天,体重处于最低谷,第4天体重开始恢复,第7天WT小鼠体重恢复至原水平而Nogo-B-/-小鼠仍处于第4天水平。与WT小鼠相比,Nogo-B-/-小鼠ALI模型炎症修复期BAL总细胞数和中性粒细胞数较高,肺部病理损伤较重,表明Nogo-B敲除后,ALI小鼠炎症修复能力较差。Nogo-B-/-ALI小鼠炎症修复期肺部Treg细胞数量较WT ALI小鼠低,BAL及血清中IL-10水平、IL-2水平较WT ALI小鼠低。表明Nogo-B敲除后,Treg细胞的肺部募集能力较差,肺部抗炎因子及Treg细胞增殖相关因子水平下降。
  三、过表达Nogo-B促进急性肺损伤的炎症修复
  我们采用重组腺病毒气道滴注的方式过表达Nogo-B,并使用实时定量PCR验证该方法能够在小鼠肺部过成功表达Nogo-B。Nogo-B过表达的ALI小鼠的炎症修复期肺部病理损伤较对照组低,BAL中性粒细胞数较对照组低,表明Nogo-B过表达能够恢复Nogo-B-/-敲除小鼠ALI模型炎症的修复,促进ALI小鼠肺部炎症修复。Nogo-B过表达小鼠ALI模型肺部Treg数量较对照组高,证明过表达Nogo-B能够促进Treg细胞的肺部募集。
  四、Nogo-B在Treg细胞对ALI肺保护作用中的地位
  相比于WT Treg细胞,过继回输Nogo-B-/-Treg细胞无法修复Rag-/-小鼠ALI模型炎症修复期肺部病理损伤,无法降低Rag-/-小鼠ALI模型炎症修复期BAL中性粒细胞数量,无法降低Rag-/-小鼠ALI模型炎症修复期BAL蛋白总量,提示Nogo-/-Treg细胞对ALI炎症修复能力受损,反证Nogo-B在Treg细胞对ALI肺部的促进作用。相比于WT Treg细胞,过继回输Nogo-B-/-Treg细胞的Rag-/-小鼠ALI模型炎症修复期Treg细胞数量下降,表明Nogo-B敲除的Treg细胞肺部募集能力受损。
  五、Nogo-B促进Treg细胞的增殖及分泌IL-10的能力
  采用磁珠分选技术,成功提取纯度为95%作用的CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞。对比LPS刺激后WT Treg细胞与Nogo-B-/-Treg细胞迁移能力,结果显示两组细胞迁移能力无差异;对比TGF-β刺激下WT初始型T细胞与Nogo-B-/-初始型细胞分化为Treg细胞的能力,结果显示两组细胞分化能力无差异;对比CD3、CD28及IL-2刺激下WT Treg细胞与Nogo-B-/-Treg细胞增殖能力,结果显示无论细胞浓度为多少,WT Treg细胞增殖能力强于Nogo-/-Treg细胞。对比CD3、CD28及IL-2刺激下WT Treg细胞与Nogo-B-/-Treg细胞分泌IL-10的能力,结果显示WT Treg细胞分泌IL-10的强于Nogo-/-Treg细胞。
  结论:
  一、LPS气管内滴注诱导的ALI小鼠模型炎症修复期位于LPS诱导后第4天至第7天,该期间肺部Treg细胞数量显著升高,Nogo-B的表达在炎症修复期升高,其在炎症修复期间的变化趋势与Treg细胞变化趋势一致。表明Nogo-B可能参与了ALI模型的炎症修复过程,且可能与Treg细胞相关。
  二、敲除Nogo-B基因使ALI小鼠肺部炎症损伤加重,炎症修复能力下降,肺部Treg细胞数量减少,证实Nogo-B参与ALI炎症修复期的修复过程和Treg细胞的肺部募集。
  三、过表达Nogo-B可以使ALI小鼠肺部病理损伤得到修复,减少肺部炎症细胞数量,增加肺部Treg数量,证实Nogo-B促进ALI小鼠的炎症修复,促进Treg细胞的肺部募集。
  四、过继回输Noog-B基因敲除的Treg细胞无法修复Rag-/-小鼠ALI的炎症损伤,无法使Treg细胞募集至肺部,证明Nogo-B对Treg细胞的肺部保护作用有着重要作用。
  五、Nogo-B基因敲除的Treg细胞增殖能力及分泌IL-10的能力下降。
[硕士论文] 沈毓
外科学(普外) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:主动脉夹层(Aortic dissection,AD)近端裂口治疗后,远端裂口是否需要处理,一直是临床医生和患者关注的问题。临床上,大部分B型主动脉夹层(Type B aortic dissection,TBAD)患者经腔内治疗封闭近端裂口后,远端通常可保守观察,但也有患者会出现远端主动脉扩张(Distal aortic expansion,DAE)、甚至破裂。因此,越来越多的研究者提出仅治疗近端裂口远远不够。按照远端残余裂口的处理难度,我们将其分为三段,支架以远胸降主动脉段、腹主动脉分支区段以及肾下腹主动脉段。其中胸降主动脉及肾下腹主动脉的裂口可以通过覆膜支架进行隔绝。根据文献资料及本科室病例收治经验总结,远端裂口涉及腹主动脉分支区占到了49%~88%,而腹主动脉分支区由于分支血管的存在,导致治疗变得复杂而困难。既要隔绝裂口,又要保证分支的通畅,付出的代价高,风险大。目前国内外针对腹主分支区裂口的治疗方式主要有:分支、开窗技术,复合手术、封堵器、多层裸支架、裸支架联合弹簧圈等方法。但由于技术难度大、并发症率高等问题,难以广泛开展。
  目的:1.了解胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)后远端主动脉扩张的发病情况,分析引起远端主动脉扩张的危险因素,为治疗、随访提供经验指导。2.完成体外实验,验证带圈支架裂口封堵器植入操作的可行性,并进一步优化结构设计及规范操作流程。3.构建形态学相似,血流动力学相符的夹层动物模型,完成带圈支架裂口封堵器植入,初步探讨带圈支架裂口封堵器治疗腹主动脉分支区夹层裂口的安全性和有效性。
  方法:1.通过调查本中心1999年4月至2016年10月期间初诊入院的B型主动脉夹层患者行腔内隔绝术后随访期间支架远端主动脉扩张情况,回顾性研究分析发生远端主动脉扩张的危险因素,为远端残余裂口的治疗和随访提供线索。2.根据研究目的,构建适合用于器具研发的累及肾动脉的腹主动脉夹层体外模型。完成带圈支架裂口封堵器体外模拟释放,并进一步对输送系统结构和装配方式进行改良、对释放操作规范进行优化。3.构建一种形态学相似、血流动力学相符的腹主动脉夹层动物模型,近端累及肾动脉开口,远端位于髂动脉分叉近端。在动物模型中植入带圈支架裂口封堵器,随访观察1个月,通过CT血管造影(Computed tomography angiography,CTA)观察假腔(False lumen,FL)血栓化变化、主动脉直径变化、分支血管通畅情况,明确其治疗效果,从而分析其安全性及有效性。
  结果:1.一共333例患者纳入研究,随访期间共70名患者在TEVAR术后发生远端主动脉扩张,发生率21.02%,平均发生在术后51.18±15.05月。经多因素分析,认为术后未血栓化长度、胸降主动脉剩余裂口数、术前最宽主动脉直径、Ⅲ型主动脉弓是术后远端主动脉扩张的独立危险因素,而无吸烟史、使用限制性裸支架、腹主动脉剩余裂口数是保护性因素。2.利用石英及硅胶分别定制一套适用于器具研发的近肾动脉腹主动脉夹层模型,通过对带圈支架裂口封堵器及其输送系统的设计改进,实现了裸支架与弹簧圈的链接,解决了带圈支架裂口封堵器装配过程中弹簧圈与裸支架易缠绕问题,成功完成带圈支架裂口封堵器体外释放。3.对18例动物进行腹主动脉夹层建模实验,其中2例术中出现呼吸心跳骤停,动物死亡。建模成功16例,2例于术后3天复查CTA,假腔内完全血栓化,其余14例近远端裂口间假腔保持通畅。于剩余14例动物模型植入带圈支架裂口封堵器,其中1例在释放过程中因弹簧圈与支架缠绕,导致支架变形,牵拉至近端裂口撕裂,裂口填塞效果不佳。手术成功13例,成功率92.86%。术后1个月随访发现,带圈支架裂口封堵器植入后主动脉夹层最宽处直径减少,真腔(Truth lumen,TL)短径增大,假腔短径减少,假腔内血栓化效果明显,肾动脉通常率100%,达到预期疗效。
  结论:B型主动脉夹层行TEVAR术后发生远端主动脉扩张的发病率较高,危险性较大。因根据远端主动脉扩张的危险因素并存情况结合临床经验对远端残余裂口采取及时有效的干预,避免主动脉相关不良事件的发生。治疗上,由于腹主动脉分支区夹层裂口累及重要分支血管,传统的腔内方式存在局限性。采用带圈支架裂口封堵器能够准确封堵裂口,促进假腔内血栓化形成,同时保持分支血管通畅,为治疗累及腹主动脉分支区夹层裂口提供了新的方法选择,值得进一步研究和推广应用。
[博士论文] 王东
外科学(胸心外) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:心脏移植作为终末期心衰最有效的治疗手段,一方面能使患者的生存率显著提高,延长患者寿命,同时,可以使患者的生活质量得到明显改善。然而,由于供心数量的严重匮乏,为心脏移植手术的开展造成极大的障碍。因此,采取适当方式来延长供心的冷缺血时间,是扩大供心获取半径和增加供心数量的可能途径。研究表明,供心的保护效果极大影响着移植后供心的功能,影响患者的预后。因此,寻找更佳的供体心脏保存方法以延长供心冷缺血时间就显得尤为重要。
  HTK液(Histidine-tryptophane-ketoglutarate solution,组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液)是目前广泛应用的离体器官冷藏保护液,可代偿心肌细胞酸中毒和延长无氧糖酵解时间,具有良好的心肌保护作用。近年来,临床研究表明, HTK液虽然有很好的心肌保护作用,但是仍然不能完全保证心脏移植手术的成功,主要是因为心脏移植手术的过程中会发生缺血/再灌注(I/R)损伤。因此,探索更有效的预防心肌缺血/再灌注损伤的心肌保护方法和研制新型心脏保护液配方是研究的热点。
  在我国传统中药宝库中,很多中药都有很好的抗氧化、抗炎和抗凋亡作用,这使在中药中筛选出一种减轻心肌1/R损伤的中药成为了可能。研究表明甘草具有很多药理学活性,如抗心肌缺血、抗肿瘤、抗病毒、抗氧化和抗炎作用等。在我们的以前研究中发现,甘草中多种化合物,如甘草查尔酮B(LCB)、甘草查尔酮C(LCC)、山奈酚(Kae)和迷迭香酸(RosA)等,均有很好的抗氧化、抗炎和抗凋亡作用,并且这些化合物均能显著减轻心肌I/R损伤。
  通过我们的研究结果,以及相关的文献报道,我们推断甘草提取物可作为传统HTK液的添加剂,可能有增强心脏保护液对心肌的保护作用,从而延长供心冷缺血时间。因此,我们在传统HTK液中分别添加RosA、Kae、LCB和LCC,形成4种新的心脏保护液,并通过大鼠供心冷缺血模型、供心心脏移植模型及大鼠心肌缺血/再灌注模型,观察其对心肌超微结构改变和移植术后大鼠生存率、心功能影响,选出增强HTK液功效最有效的药物,以及对新型HTK液通过干扰PPAR-γ(peroxisome proliferator activated receptor gamma,过氧化物酶体增殖物激活受体-γ)/NF-κB的途径减轻冷缺血损伤的作用机制进行探讨。
  第一部分:甘草提取物延长供心冷缺血时间的研究
  目的:
  以离体大鼠的供心为研究对象,通过建立供心冷缺血保存模型和心脏移植模型完成供心的灌注、保存及移植,观察含有不同甘草提取物成分的HTK液的心肌保护效果。
  方法:
  将500只雄性近交系SD大鼠随机分为供体组400只、受体组100只。供体组随机分为4组,即冷缺血4h组、6h组、8h组、10h组,每组再随机分为5小组,即HTK液组、RosA组(含有15μmol/L RosA的HTK液)、Kae组(含有15mmol/L Kae的HTK液)、LCB组(含有1μg/L LCB的HTK液)及LCC组(含有2mmol/L LCC的HTK液),每小组20只。受体组也随机分为4大组,每组再随机分为5小组,每小组5只。供体组400只大鼠在全麻手术下切取供心。各供心组大鼠心脏使用该组对应的含药HTK液(4℃)进行灌流停搏,心脏停搏后,立刻切取下,分别置于5种4℃的HTK液中保存4h、6h、8h、10h。冷缺血保存后,对供心进行再灌注并检测相关心功能指标(射血分数)。HE染色观察心肌组织学结构损伤,透射电子显微镜观察细胞形态学改变。同时,在不同冷缺血时间点,检测各组心脏保护液中肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ)的含量;检测移植术后供心射血分数及大鼠存活率;2,3,5-氯化三苯基四氮唑(TTC)染色估计心肌梗死而积。
  结果:
  1、随冷缺血时间的延长,5种不同HTK液中心肌梗死面积逐渐升高,并且HTK液中的心肌酶(CK-MB和CTnⅠ)含量也逐渐升高。供心冷缺血时间6h以内,5种不同HTK液中心脏损伤数据没有显著性差异(P>0.05)。供心冷缺血时间大于6h时,RosA组与Kae组心肌损伤程度均显著低于HTK液组(P<0.05),主要表现为:RosA组与Kae组中心肌梗死面积和HTK液中心肌酶的含量均显著低于HTK液组(P<0.05)。
  2、心肌细胞形态结构变化的比较:供心冷缺血时间6h以内,在光镜下各组心肌细胞形态基本保持正常,细胞间质出现轻度水肿,肌原纤维排列整齐,有少许溶解;供心冷缺血时间超出6h以上时,细胞间质出现中度水肿,部分纤维断裂、溶解。与HTK液组相比,RosA组与Kae组心肌细胞形态结构损伤明显减轻。
  3、心肌细胞超微结构变化的比较:供心冷缺血时间6h以内,电镜下各组心肌细胞膜基本完整,细胞基质轻度肿胀,肌丝、肌节结构清晰,排列整齐,细胞核无肿胀,染色质均匀,核周无水肿带;供心冷缺血时间大于6h时,心肌细胞出现明显的损伤,少量心肌细胞有自溶现象出现,肌丝、肌节排列欠整齐,存在不同程度的紊乱,并开始出现空泡样变。RosA组显示出与其他组相比更好的心肌保护作用。
  4、心肌梗死面积的检测:以供心冷缺血时间8 h TTC染色为代表,HTK液组显著高于RosA组,高于Kae组、LCB组及LCC组。
  5、受体大鼠生存率的比较:供心冷缺血时间6h以内,各组大鼠2个月生存率无明显差别。当供心冷缺血时间大于6h,与HTK组相比,RosA组大鼠生存率显著提高(P<0.05),并且RosA组大鼠的心脏射血分数也显著高于HTK液组(P<0.05)。
  6、供心心功能的比较。与HTK组相比,RosA组在早期再灌注阶段显著改善心功能(心脏射血分数)(p<0.01)。添加Kae和LCB的HTK液也提高了心肌保护的效应(p<0.05)。
  结论:
  1、随冷缺血时间的延长,心肌损伤逐渐加重,移植后供心射血分数下降,大鼠生存率降低。
  2、RoaA作为HTK液添加剂,具有延长心肌冷缺血时间、减轻心肌损伤、提高移植后心脏的射血分数及大鼠生存率。
  3、RosA组心肌保护液效果优于传统HTK液组和其他添加剂组。
  第二部分 迷迭香酸心肌保护作用机制研究
  目的:
  探讨迷迭香酸(RosA)作为HTK液添加剂增强心肌保护的作用及其机制。
  方法:
  成年SD大鼠随机分为六组,假手术组(Sham组)、冷缺血/再灌注损伤组(I/R组)、RosA组、GW组(GW组,GW9662是PPAR-γ的选择性阻断剂)、RosA+冷缺血/再灌注损伤组(RosA+I/R组)、RosA+GW9662+冷缺血/再灌注损伤组(RosA+GW+I/R组)。在冷缺血保存4小时后,鼠心通过Langendorff灌流系统进行复灌。血流动力学参数由生物多导记录仪检测;测定灌注前后冠状动脉流出液中乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶(CK)含量。灌注结束,心肌梗死面积用TTC染色进行检测;心肌组织中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和谷胱甘肽/谷胱甘肽二硫化物的比率(GSH/GSSG)用ELISA法测定;PPAR-γ和NF-κB的蛋白质的表达量通过Western blot法进行测定;心肌细胞凋亡率通过TUNEL法检测。
  结果:
  与假手术组比较,I/R组心脏血流动力学参数均显著降低,心肌梗死面积和心肌细胞凋亡率均显著增加,冠脉流出液中的LDH和CK含量显著升高,心肌组织中MDA、CRP、IL-6和TNF-α含量显著升高,而SOD的活性显著性降低。RosA和GW组与假手术组之间没有显著性差异。与I/R组相比,RosA+I/R组中心肌梗死面积、心肌细胞凋亡率、心肌组织中SOD活性,GSH/GSSG比率和心脏血流动力学系数显著升高,冠状动脉流出液中心肌酶含量降低,心肌组织中MDA、CRP、IL-6和TNF-α的含量也显著降低。并且PPAR-γ的蛋白表达量显著性升高,而NF-κB的蛋白表达量显著降低。重要的是,RosA的上述效应几乎全部被共同添加的GW9662逆转。
  结论:
  1、心脏经冷缺血保存4h后,再灌注损伤表现为心肌收缩功能下降、心肌组织坏死加重、氧化应激水平升高、炎症因子分泌增加、细胞凋亡增加等。
  2、RosA作为HTK液添加剂,具有心肌保护作用,其机制可能与RosA抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡作用有关。
  3、RosA可能通过上调PPAR-γ表达,降低NF-κB活性,进而抑制炎症反应,发挥心肌保护作用,从而延长供心冷缺血时间。
[硕士论文] 郭晓鹏
护理学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:制定思维导图健康教育方案,并将其用于预防性回肠造口患者的术后健康教育中,评价思维导图健康教育对预防性回肠造口患者术后自我管理能力、造口周围皮肤状况评分(Discoloration,Erosion,and Tissue Overgrowth,DET)、患者对健康教育的满意度及造口关闭结局的影响。
  方法:经医院伦理委员会同意,选取2014年3月至2016年3月期间于大连市某三级甲等医院结直肠癌诊疗基地接受预防性回肠造口术患者104例。为避免沾染,按照收治病人类型、医疗护理水平选取结直肠癌诊疗基地的4个一致水平的病区,最终实验组含2个病区,对照组含2个病区。对照组实施常规护理,实验组实施思维导图式健康教育。出院当日、出院后1个月和出院后3个月分别评价患者的自我管理能力;DET评分;出院后3个月评价患者对健康教育的满意度,对造口关闭结局进行终点评价。
  结果:失访后最终完成研究100例,实验组50例,对照组50例,基线具有可比性。应用SPSS22.0对数据进行统计分析,具体结果如下:
  1、重复测量方差分析显示,两组患者总体自我护理管理能力得分的组间效应有统计学意义(F=12.521,P=0.001)。总体造口自我管理能力得分的时间效应有统计学意义(F=215.833,P<0.001)。时间与分组的交互效应也有统计学意义(F=36.615,P<0.001)。
  2、重复测量分析显示,两组患者DET总分的组间效应有统计学意义(F=6.101,P=0.012)。两组患者DET总分得分的时间效应有统计学意义(F=21.285,P<0.001)。评价时间与分组的交互效应也有统计学意义(F=4.333,P<0.001)。
  3、采用两独立样本秩和检验分析两组患者对护理满意度得分比较差异有统计学意义(P<0.001),表明实验组患者的满意度高于对照组患者。
  4、两组患者造口关闭结局经生存分析的Kaplan-Meier检验,表明实验组的造口关闭结局与对照组相比,差异无统计学意义,x2=1.092,P=0.296。
  结论:应用思维导图对预防性回肠造口患者进行健康教育能在一定程度上提高患者的自我管理能力,改善造口周围皮肤状况,提高患者对健康教育的满意度。思维导图对造口关闭结局的效果,还有待于进一步研究。
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