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ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY 大连医科大学 2018(学位年度)
摘要:背景:放射性颌骨坏死(ORN)是患者接受颌面部放射治疗后最为严重的并发症之一。不论是根治性放疗或是辅助性放疗均可能导致放射性颌骨坏死。临床上治疗方法不一而足,包括抗生素治疗、超声治疗、高压氧治疗以及外科手术治疗。保守治疗避免了侵入性操作,简单易行,但治疗周期长,见效慢。病情严重者经保守治疗无效,往往需要外科手术校正病变进展造成的损害。相对保守的外科手术术式通过死骨清创和伤口灌洗去除坏死组织和其中定植的细菌,较为激进的术式对坏死灶进行扩大切除的同时可能进行组织缺损的修复重建。随着近年来外科理念和技术的发展,血管化游离组织瓣越来越多地应用于颌面部缺损修复重建,包括放射性骨坏死的修复重建,且显著改善患者的生存质量。然而手术效果受到诸多因素的影响,既往放射治疗对受区组织及血管条件造成的损伤可能导致血管化游离皮瓣修复失败,给颌面外科医生造成困扰。本研究统计分析了北京大学口腔医院治疗放射性颌骨坏死的临床资料,包括手术术式、皮瓣类型、受区血管以及术后近期并发症等,并为进一步研究打下基础。
  目的:回顾北京大学口腔医院放射性颌骨坏死病例并收集患者住院信息。收集手术方法和修复重建方法对治疗相关资料进行分析。统计血管化修复重建病例组织缺损修复所使用的皮瓣和受区血管,分析血管蒂位于健侧相对于患侧对皮瓣成活的影响。
  方法:收集北京大学口腔医院诊断为放射性颌骨坏死患者,回顾病例资料并按照标准纳入和排除。分析2013-2016年北京大学口腔医院颌面外科收治的放射性颌骨坏死病例67例病例资料并根据手术方法分为3组。提取患者基本信息,包括年龄、性别、既往史、全身情况和烟酒史,收集原发肿瘤部位、诊断和治疗史。收集放射性颌骨坏死相关资料,包括临床体征、手术术式、皮瓣类型、受区血管名称及是否为放射性颌骨坏死病灶同侧血管。并分析近期并发症及可能原因、再次手术方法等。
  结果:研究共纳入67例放射性颌骨坏死病例,男性45例,女性22例,平均年龄58.42岁(标准差1.953),所有患者均接受手术治疗。67例患者按照治疗方式归纳为3组:第一组,病灶清创刮治组(38.8%),本组患者接受了死骨刮治和周围受累组织的清创。第二组,扩大切除同期修复重建组(52.2%),其中应用的血管化游离组织瓣有腓骨瓣(80%)和股前外侧皮瓣(11.4%);带蒂皮瓣有胸大肌瓣(5.7%)和颏下岛状瓣(2.9%)。第三组,扩大切除未行修复重建组(9%),本组患者截除病变骨组织后直接关闭伤口。所有病例均有放射治疗史,但原发肿瘤治疗方法不一,包括以下四种:进行单纯放射治疗者占13.4%(9/67例),手术和辅助放射治疗者占52.2%(35/67例),放射治疗和化学药物治疗者占11.9%(8/67例),手术联合放射治疗和化学药物治疗者占22.4%(15/67例)。原发肿瘤诊断包括鳞状细胞癌(41.8%),鼻咽癌(22.4%),腺样囊性癌(14.9%),淋巴瘤(6%),粘液表皮样癌(1.5%)和口腔转移癌(3%)。手术在放疗后4-360个月,中位时间间隔60个月,IQR(36-108)月。统计所有修复重建病例,血管化游离组织瓣修复受区使用放射性骨坏死同侧血管吻合者占比85.7%(30/35),使用对侧血管吻合者占比5.7%(2/35),带蒂皮瓣修复而未行血管吻合者占比8.6%(3/35)。最常用的受区动脉为面动脉,占比42.9%(15/35),此外依次为舌动脉25.7%(9/35),甲状腺上动脉17.1%(6/35),颈动脉2.9%(1/35)和颞浅动脉2.9%(1/35)。用于吻合的静脉按照频率大小依次为颈外静脉48.6%(17/35),颈内静脉28.6%(10/35),面静脉8.6%(3/35),颈前静脉2.9%(1/35)和颞浅静脉2.9%(1/35)。第一组患者并未发现明显的近期术后并发症,而另外两组的并发症发生率分别为第二组20%(7例)和第三组16.7%(1例)。对其进行归因分析发现,第二组中2例(5.7%)起自动脉危象,2例(5.7%)起自静脉危象,低钾血症1例(2.9%),部分皮瓣坏死1例(2.9%)以及面神经损伤1例(2.9%)。
  结论:放射性颌骨坏死早期经常采用保守的手术方式来控制病情,避免进一步损伤。然而,有许多患者需要进行多次死骨和组织清创术,甚至需要进行扩大切除手术以控制病情。放射性颌骨坏死的外科治疗有多种方法,而腓骨瓣是下颌骨放射性骨坏死截骨术后最为常用且可靠的修复方法,而股前外侧皮瓣则更多地应用于上颌骨切除术后。带蒂皮瓣则用于游离皮瓣修复失败后的挽救性手术或不具备游离皮瓣修复条件的患者。术后密切监测并及时发现皮瓣危象对颌面外科医生探查挽救皮瓣具有至关重要的作用。
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