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摘要:目的 探讨复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的病因及免疫治疗后妊娠结局,为RSA的诊断和防治提供临床依据.方法 分析2013年1月~2013年12月在厦门市妇幼保健院计划生育科就诊的263对早期RSA患者病因,并对108例封闭抗体阴性同种免疫型RSA患者进行免疫治疗,分析免疫治疗后怀孕的妊娠结局;对免疫治疗后仍发生自然流产的患者行绒毛染色体检查.结果 263例复发性流产患者中,44例反复自然流产前曾行人工流产16.7% (44/263);151例(57.4%,151/263) RSA患者存在解剖、内分泌、感染、遗传、免疫和血栓前状态等相关病因,其中16例(6.1%,16/263)封闭抗体阳性,部分患者存在2种以上相关病因;112例(42.6%,112/263)患者未发现上述相关病因,但此112例患者均为封闭抗体阴性.接受免疫治疗的108例封闭抗体阴性(同种免疫异常)患者中,98人封闭抗体转为阳性,阳转率为90.7%.接受随访的107例患者中,28例足月分娩、52例孕12周以上,成功率为74.8%(80/107,以妊娠大于12周认为成功).12例经主动免疫治疗后仍发生自然流产的患者绒毛染色体异常发生率41.7% (5/12).结论 人工流产是导致复发性流产的风险因素之一,复发性流产治疗前有必要进行系统和全面的病因筛查,同种免疫异常患者行免疫治疗可以改善复发性流产患者的妊娠结局;胚胎染色体异常是引起复发性流产的一个重要原因....
[博士论文] 罗振宇
临床医学(妇产科) 南方医科大学 2016(学位年度)
摘要:目的:
  本研究第一部分对厦门市妇幼保健医院2010-2013年行人工流产妇女特征进行回顾性分析,观察受术者流行病学变化趋势,为降低人工流产率、提高育龄妇女整体生殖健康水平提供相关依据。
  本研究第二部分分析733例重复流产妇女的特征,对相关影响因素进行分析和对研究点的关键人员(医务人员和流产妇女)进行访谈,并对已婚和未婚重复流产妇女进行比较,希望能找出重复流产妇女避孕失败的主要原因并针对原因采取处理措施,降低重复流产率。
  本研究第三部分拟采取新的随访方式(网络随访),利用网络优势,对重复流产后妇女采取QQ或微信随访半年,观察网络随访和电话随访的差异,为PAC随访方式提供更多的途径。
  方法:
  第一章
  采用描述性现况研究的方法。研究对象来院就诊后,常规术前检查,由专人详细填写调查表,调查者均有医学背景并经培训,调查内容不全的资料给予删除。本研究经医院伦理审查委员会批准,术前所有患者都签署了知情同意书。
  所有资料经随机检查无误后,采用SPSS16.0软件包进行统计分析,计量资料用均数和标准差表示,计数资料用频数和率表示,对2010~2013年人工流产妇女年龄、婚姻、流产次数和高危因素等变量进行分析,并观察四年各变量的变化趋势,P<0.05为差异有统计学意义。
  第二章
  患者来院就诊时即进入PAC服务流程,由接诊医生现场询问患者病史,筛查出重复流产妇女(人工流产2次及以上,包括本次),发放有自制编号的调查问卷,由经过统一培训的调查者(多为护士)在对患者预约人流手术、签署手术知情同意书时,进行面对面调查并提供一对一咨询服务,接受调查者选择在相对封闭的空间答题,答题时间不限,调查者当场检查资料填写的完整性,尽量避免问卷资料缺失导致无效问卷,调查内容包括年龄、婚姻、户籍、出生地、收入、生育次数及方式、文化程度、妊娠次数、流产次数、采取何种避孕方法避孕失败、未避孕原因情况、性伴侣情况和随访方式的选择。为进一步研究调查资料,对部分患者和医务工作人员进行深入访谈。
  第三章
  按第二章步骤对733例重复流产妇女发放编号问卷,调查者当场检查资料填写的完整性,并查看最后一题(接受随访方式)答案,选择愿意接受随访服务、具有QQ(或微信)和电话两种联系方式的妇女,给予核对无误后,向调查对象解释课题,承诺此次调查资料保密仅限于科学研究,未经研究对象本人允许,不得向任何人泄露调查信息。按调查问卷的编号随机分组并告知患者,双号采用电话随访方式,单号给予网络随访方式,利用医院提供的免费wifi,立即告知接受网络随访的流产妇女QQ群号或微信号,帮助她们顺利加入,并按编号修改昵称,告知流产妇女可以随时给群主留言或预约时间实时沟通,本研究获得本院伦理委员会的批准。
  结果:
  第一章
  1.1受术者基本人口学特征如下:19655例人工流产受术者,平均年龄为27.21±5.65(15-48)岁,其中20岁以下891例(4.5%),20~29岁12358例(64.4%),未婚占7846例(39.9%),初次妊娠者5803(29.5%),未育9797例(49.8%),有剖宫产史者2577例(13.1%),流产1次9300例(47.3%),2次6173例(31.4%),3次及以上4182例,占21.3%(最多15次)。将带环妊娠、半年内妊娠流产、哺乳期和纵膈子宫纳为高危人工流产,高危流产占总人工流产4.9%,其中带环妊娠占1.8%,哺乳期占0.8%,378例为半年内妊娠流产(即产后半年内再次妊娠人工流产和流产后半年内再次妊娠人工流产),占1.9%。子宫畸形占0.4%,有10例为半年内妊娠流产者为哺乳期,2例为纵膈子宫者为哺乳期。
  1.2分析2010-2013年16955例人工流产受术者年龄、婚姻、孕次、产次、人工流产活产比、是否高危人工流产等变量,观察各指标随年份的变化趋势。
  第二章
  2.1 733例重复流产妇女及性伴侣特征如下:
  2.1.1年龄:重复流产女性平均年龄30.00±5.55岁,最小年龄18岁,最大45岁,其中25-34岁女性所占比例最大(60.2%)。性伴侣平均年龄32.17±5.83岁,25-34岁比例最大为58.9%。
  2.1.2户口及出生地:将户口分为厦门市和非厦门市两种,重复流产妇女及性伴侣均非厦门市为主,分别为61.9%和61.5%。将出生地分为农村和城镇两种,重复流产妇女及性伴侣均农村高于城镇,农村比例分别为63.2%和56.8%
  2.2定性访谈结果:流产妇女避孕知识了解情况不容乐观,流产后服务通过宣教和随访加强流产妇女对避孕知识的了解。但是医院人员缺乏无法为流产妇女提供详细咨询指导,流产后服务需要政府及全社会的支持。
  2.3按重复流产妇女是否结婚(已婚548例,未婚185例)分析,人口学特征如下:
  2.3.1年龄:已婚重复流产妇女平均年龄31.87±4.87岁,高于未婚平均年龄24.55±3.44岁(方差不齐,校正t=-22.237,P<0.05)。已婚妇女重复流产年龄段主要在25~34岁,占64.1%,而未婚重复流产15~24岁和25~34岁年龄段所占比例相当,各占当年比例的50.8%和48.6%。
  2.3.2人工流产次数:在重复流产妇女的前提下,已婚妇女和未婚妇女均为流产2次所占比例最大,分别为57.5%和64.5%,4次以上所占比例最小,各为98例(17.9%)和26例(14.1%),两组流产次数人群分布无统计学差异(x2=3.641,P>0.05)。
  第三章
  2014年1月~3月,符合纳入标准重复流产人流女性486例,占总重复流产的66.3%,其中接受网络随访的239例(49.2%),接受电话随访247例(50.8%)。分析两组重复流产妇女基本特征,比较两组(去除失访人数)术后1、3、6个月选择避孕措施和失访情况。
  3.1两组术前平均年龄、年龄分层、流产次数、文化程度和术后立即落实避孕措施情况均无统计学差异。
  3.2术后1个月随访:从下表可看出,术后1个月网络随访重复流产者采取避孕措施比例分别为:短效避孕药114(50.9%)、宫内节育器65(29.0%)、避孕套41(18.3%)、皮下埋植1(0.4%),安全期等3(1.3%),失访15(6.3%)。电话随访组选择立即落实避孕措施比例为短效避孕药117(52.9%)、避孕套47(21.3%)、宫内节育器51(23.1%)、皮下埋植1(0.5%),失访率26(10.6%),虽然网络随访流产妇女高效避孕措施(短效口服避孕药和宫内节育器)比电话随访组高,失访率低于电话随访组,但两组比较无统计学差异(x2=2.618,P>0.05)。
  3.3术后3个月随访:术后3个月失访率逐渐增高,网络随访组失访21例(8.8%),成功随访率91.2%,电话随访组失访71例(28.7%),成功随访率71.3%,网络随访组采取避孕措施比例分别为:短效避孕药103例(47.2%)、宫内节育器71(32.6%)、避孕套39(17.9%)、皮下埋植1(0.5%),安全期/紧急避孕药/体外射精2(0.9%),意外妊娠2(0.9%),电话随访组选择立即落实避孕措施比例为短效避孕药54(30.7%)、避孕套59(33.5%)、宫内节育器54(30.7%)、皮下埋植1(0.6%),安全期/紧急避孕药/体外射精4(2.3%),意外妊娠4(2.3%),两组比较有统计学差异(x2=18.756,P<0.05)。
  结论:
  1、人工流产总数居高不下,但人工流产活产比逐年下降,年轻女性、未婚、未育的占总流产人数比例逐年下降,表明我国人工流产状况整体趋好。开展流产后计划生育服务(PAC)是降低人工流产的主要措施。但重复流产、剖宫产史和高危人工流产比例呈逐年上升趋势,提醒我们今后针对这部分人群需要进一步的深入研究。
  2、重复流产妇女避孕知识缺乏,年龄越大、产次越多、上次次流产距本次流产时间越长、上次流产方式为无痛人流和性伴侣文化程度越低,重复流产次数概率越高。重复流产主要人群仍是已婚生育一胎妇女,未婚和已婚重复流产妇女意外妊娠原因、未避孕原因不尽相同,医院开展PAC服务能促使重复流产妇女选择高效避孕措施,但是PAC明显加大了医务人员工作量,随访效果不尽人意。
  3、PAC服务的电话随访效果欠佳,网络随访有经济、方便、不受时间和空间限制的优势,极大的提高了随访成功率,但网络随访要求流产后妇女具有一定的文化水平和经济条件,即可以自主上网。只有根据流产后妇女的实际情况和意愿,将网络随访和电话随访结合,才能使PAC随访服务落到实处,使流产后妇女坚持采用高效避孕措施,养成良好的避孕习惯,降低重复流产的发生。
  本研究特色和局限性:
  目前我国人工流产妇女特征研究较多,但多局限小样本量研究。本课题首次在中国妇女发展基金会的资助下,对流产后妇女进行大样本持续性研究,所有数据和资料来自同一研究单位,异质性小。本研究观察4年共19655例流产妇女受术者流行病学特征及其变化趋势。并针对重复流产妇女进行定量(问卷调查)和定性(访谈)研究,得到了较为全面的数据和资料,客观反映了研究场所和(重复)流产妇女的真实情况,开展流产后服务的必要性和目前的困境,并尝试用网络随访的方法改善流产后随访的成功率,为PAC随访服务落到实处为提供了新的途径。
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